Un caso del Dr. José Andrés Guirola.
El Dr. José Andrés Guirola presenta para SurgSchool la colocación de un stent biliar reabsorbible en un paciente con una estenosis biliar benigna. Es un caso de radiología intervencionista grabado en directo en la sala, con todos los detalles prácticos del material.
El tratamiento se hizo por etapas. El paciente ya tenía un drenaje biliar y se le había realizado una colangioscopia con litotricia. Tras ese procedimiento persistía una estenosis benigna residual.
En aquel momento no se disponía del stent reabsorbible, así que se citó al paciente para colocarlo en un segundo tiempo, aprovechando el catéter que ya tenía.
El dispositivo es un stent de hilo trenzado de polidioxanona, un material de sutura quirúrgica. Mantiene la luz abierta durante unos meses y después se desintegra y el paciente lo elimina, sin necesidad de retirarlo.
Técnica intervencionista paso a paso
El procedimiento se realiza a través del acceso del drenaje previo y bajo control fluoroscópico:
- Retirada del catéter previo sobre guía. El Dr. Guirola prefiere pasar una guía Terumo por la luz interna del catéter, evitando que salga por los orificios proximales.
- Colocación de un introductor largo de 7 F, siempre visualizando la guía bajo escopia.
- Control de imagen para centrar bien la zona de la estenosis.
- Predilatación con balón de 8 x 40 mm, inflado a 6 atmósferas —la presión de rotura es de 15— y mantenido alrededor de un minuto.
- Prehidratación del stent de 10 x 40 mm mientras se completa la dilatación.
- Montaje manual del stent en el sistema de liberación.
- Retirada del balón y control para comprobar que la dilatación ha sido efectiva.
- Retirada del introductor, porque el sistema se avanza sin él: es un sistema de unos 10-11 F, mayor que el introductor de 7 F.
- Liberación por pullback, usando las marcas metálicas como referencia.
- Recolocación del introductor y retirada cuidadosa del sistema, despacio, para no empujar el stent ya liberado.
- Control final del paso a través del stent y de su posición.
- Colocación de un catéter tutor sobre la guía y retirada lenta de esta.
El montaje merece una mención aparte, porque es la principal dificultad del dispositivo. Se retira parcialmente el sistema hasta la marca amarilla y se acopla el cono de carga. Un ayudante tira después de la parte gris, y el stent se va introduciendo poco a poco hasta quedar envainado dentro del sistema de liberación. Por último se acopla y se quita el seguro.
El catéter tutor se deja de control. Si todo va bien y no hay fuga pericatéter, se puede retirar en 24 a 48 horas. En este caso el control final ya mostraba un buen funcionamiento del stent.
Claves del stent reabsorbible de polidioxanona
El vídeo deja varios detalles que solo se aprenden en la sala:
- El stent no es radioopaco. Al ser de hilo, en la escopia solo se ven las marcas metálicas. Toda la liberación se guía por ellas.
- Las marcas tienen un precio. Este stent lleva dos, y el Dr. Guirola prefiere casi siempre que tenga solo una: en algunas ocasiones las marcas metálicas pueden provocar colangitis.
- Hay que prehidratarlo. Al Dr. Guirola le gusta hacerlo antes de montarlo, y aprovecha el tiempo de la dilatación con balón.
- La predilatación prepara el terreno. Se hace antes de introducir el stent y se comprueba su eficacia con un control de imagen.
- El sistema es más grueso que el introductor. Hay que prever este salto de calibre en el trayecto.
- La guía no se pierde nunca. Durante todos los intercambios debe mantenerse bajo control visual y sin tocar nada en la mesa.
- El ayudante es parte de la técnica. El montaje manual y el pullback requieren coordinación con otro miembro del equipo.
La gran ventaja conceptual es clara: el stent cumple su función mientras hace falta y luego desaparece. No queda un cuerpo extraño permanente en la vía biliar ni hace falta otro procedimiento para extraerlo.
Criterios de selección del paciente
El perfil del caso define bien cuándo se plantea esta opción:
- Estenosis biliar de naturaleza benigna. El stent da un soporte temporal, de unos meses, a la estenosis.
- Estenosis residual que persiste después de otros tratamientos, como aquí tras la colangioscopia con litotricia.
- Acceso biliar ya establecido mediante un drenaje, lo que permite el trabajo por esa vía.
- Vía biliar sin litiasis pendiente: en este paciente los cálculos se trataron en un tiempo previo.
- Calibre de acceso adecuado para un sistema de liberación de unos 10-11 F.
Antes de indicarlo conviene tener en cuenta el riesgo de colangitis asociado a las marcas metálicas y la necesidad de un control posterior con catéter tutor.
La decisión debe individualizarse según la anatomía, la causa de la estenosis y los tratamientos previos. En este caso, el enfoque por etapas permitió resolver primero la litiasis y tratar después la estenosis residual.
Aprende con SurgSchool
El Dr. Guirola también ha compartido con nosotros la embolización de varices pélvicas, un caso con una técnica igualmente depurada y reproducible.
Si te interesa la radiología intervencionista, también puedes ver la colocación de un shunt portosistémico intrahepático transyugular (TIPS) y el recambio de catéter de nefrostomía.
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