Un caso de la Dra. Elisabetta Casula
La colocación de un shunt portosistémico intrahepático transyugular, TIPS, realizada por la Dra. Elisabetta Casula, puede verse paso a paso en la app SurgSchool. El procedimiento muestra la creación de una derivación portosistémica intrahepática transyugular, desde el acceso venoso hasta la medición final del gradiente después de implantar y dilatar la endoprótesis.
El caso destaca la importancia de integrar anatomía, portografía, mediciones hemodinámicas y selección del stent. El éxito técnico no depende únicamente de establecer una comunicación entre la vena hepática y la porta, sino de obtener una reducción eficaz de la presión sin sobredilatar el shunt.
Acceso transyugular y cateterización suprahepática
El procedimiento comienza mediante un acceso venoso yugular. Una guía se avanza hasta la vena cava inferior y, sobre ella, se introduce el sistema específico de punción transhepática.
Se cateteriza una vena suprahepática y se progresa el introductor hasta una posición basal. Esta posición proporciona una trayectoria favorable hacia una rama portal y permite realizar una portografía en cuña.
La estabilidad del sistema es esencial. Una posición demasiado proximal puede generar un ángulo inadecuado para la punción, mientras que una progresión excesiva puede dificultar la orientación del conjunto.
Portografía en cuña y medición inicial de presiones
La portografía en cuña permite obtener una referencia indirecta del árbol portal. En el caso se visualiza una rama portal, aunque la vena porta principal no aparece claramente.
Antes de realizar la punción transhepática se miden las presiones. La presión suprahepática enclavada actúa como estimación de la presión portal sinusoidal. También se registra la presión en la vena suprahepática proximal o en la aurícula derecha.
Las mediciones iniciales son de 18 mmHg en posición enclavada y 4 mmHg en la suprahepática proximal, con un gradiente de 14 mmHg.
Estas cifras constituyen la referencia para valorar la eficacia hemodinámica del TIPS una vez implantado.
Punción de la vena porta
El sistema de punción incorpora un indicador que señala la dirección de salida de la aguja. La orientación se ajusta en función de la anatomía visualizada y del trayecto previsto hacia la rama portal.
Se realiza un primer pase transhepático. La aguja se retira lentamente hasta obtener retorno sanguíneo y se administran pequeñas cantidades de contraste para confirmar la entrada en el sistema portal.
La comprobación con contraste es obligatoria antes de avanzar una guía. Una inyección en el parénquima, la vía biliar o una estructura arterial exige retirar y reorientar la aguja.
En este caso, el contraste confirma una posición portal adecuada. Se introduce la guía y se progresa el sistema portador hasta estabilizar el acceso.
Portografía directa y planificación del stent
A través del trayecto se avanza un catéter pigtail hasta la vena porta. La portografía directa proporciona una representación más completa de las ramas portales y permite confirmar la posición del acceso.
El pigtail centimetrado ayuda a calcular la longitud necesaria de la prótesis. La medición debe abarcar desde el segmento portal elegido hasta la desembocadura de la vena suprahepática en la cava, evitando que el extremo cubierto obstruya ramas portales relevantes.
En este procedimiento se selecciona una prótesis con seis centímetros de segmento cubierto y dos centímetros de segmento portal no cubierto.
Dilatación del tracto intrahepático
Antes de introducir la endoprótesis, el trayecto se dilata con un balón de 6 × 60 mm.
La angioplastia facilita el avance del introductor hasta la vena porta y crea espacio para desplegar el stent. La dilatación debe realizarse bajo fluoroscopia y con una posición estable de la guía.
Tras vaciar el balón, se progresa el introductor a través del tracto. La pérdida del acceso portal en esta fase puede obligar a repetir la punción, por lo que la guía debe mantenerse siempre en una posición segura.
Implantación y expansión controlada de la prótesis
La endoprótesis específica para TIPS se mantiene protegida dentro de su sistema portador durante el avance.
El segmento no cubierto se orienta hacia la vena porta y el componente cubierto ocupa el trayecto intrahepático. El despliegue se realiza de manera progresiva, comprobando la posición de ambos extremos.
La prótesis admite un calibre final de entre 8 y 10 mm según la dilatación posterior. En este caso se efectúa inicialmente una dilatación a 8 mm.
La Dra. Elisabetta Casula evita una expansión inmediata al diámetro máximo. Esta estrategia permite medir primero la respuesta hemodinámica y reduce el riesgo de crear un shunt excesivo.
Medición del gradiente portosistémico final
Después de implantar el TIPS se vuelven a medir las presiones en la vena porta y en el compartimento sistémico.
El gradiente se reduce de 14 a 7 mmHg. Esta disminución confirma un funcionamiento hemodinámico adecuado de la derivación, sin necesidad de sobredilatar la prótesis.
La portografía final debe demostrar un flujo eficaz a través del TIPS y descartar estenosis, mala posición, extravasación o llenado persistente de circuitos colaterales relevantes.
Principios técnicos del procedimiento
La creación de un shunt portosistémico intrahepático transyugular exige mantener una secuencia ordenada: acceso suprahepático estable, medición basal, punción portal confirmada con contraste, portografía directa, selección precisa de la longitud, despliegue controlado y reevaluación hemodinámica.
La reducción de presión debe individualizarse. Un gradiente insuficientemente corregido puede limitar la eficacia clínica, mientras que una reducción excesiva incrementa el flujo portosistémico y puede favorecer complicaciones.
El caso de la Dra. Elisabetta Casula muestra cómo la medición de presiones guía las decisiones técnicas y evita basar el resultado exclusivamente en la apariencia angiográfica.
Este procedimiento completo puede verse en la app de formación médica y procedimientos intervencionistas SurgSchool.
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