Un caso del Dr. Scheglov, Dr. Vyval, Dr. Gallego y Dr. Rayón.
El Dr. Scheglov, junto a los doctores Vyval, Gallego y Rayón, ha protagonizado en SurgSchool una sesión de teleproctoring hispano-ucraniana centrada en un caso especialmente complejo: la embolización de una fístula arteriovenosa dural Cognard tipo V con drenaje hacia el sistema venoso perimedular.
El procedimiento, realizado por vía endovascular con material de última generación, ilustra uno de los mayores retos diagnósticos de la neurorradiología intervencionista — identificar una fístula craneal como origen de una mielopatía torácica.
El paciente era un varón de 38 años, militar de una división aerotransportada, que había desarrollado una paraparesia progresiva a lo largo de varios meses, acompañada de incontinencia urinaria. Tras un largo periplo diagnóstico — incluida una discectomía lumbar innecesaria — finalmente se localizó el origen del cuadro en la base craneal.
Técnica paso a paso
El abordaje seguido por el equipo combinó un diagnóstico angiográfico exhaustivo con una estrategia de embolización superselectiva:
- Resonancia magnética de toda la columna, que mostró un nivel sensitivo en T10-T12 y signos de mielopatía congestiva venosa a nivel torácico.
- Dos angiografías espinales medulares (DSA) iniciales, ambas negativas para el hallazgo de la fístula.
- RM craneal con contraste, que reveló un drenaje venoso dilatado en la base del cráneo, orientando la búsqueda hacia la circulación cefálica.
- Angiografía cerebral completa — ambas arterias vertebrales, ambos troncos cervicales y el resto de vasos del territorio superior — que identificó una fístula procedente de la arteria faríngea ascendente, con drenaje directo a la vena perimedular.
- Cateterización de la arteria carótida externa y navegación superselectiva hasta la arteria faríngea ascendente, aproximando el microcatéter al punto fistuloso.
- Embolización con Onyx 18 como primera opción terapéutica, con el objetivo de ocluir tanto el segmento arterial como el venoso inmediatamente adyacentes al punto de shunt.
Para el acceso se utilizó un catéter guía SOFIA de 6 French, seguido de un microcatéter Apollo 1.5 y una microguía híbrida 0.007 pulgadas. El equipo discutió abiertamente durante la sesión la posibilidad de recurrir a pegamento (glue) como alternativa si la navegación distal con Onyx resultaba limitada.
Se dejó previsto un plan de contingencia: en caso de no lograr una oclusión completa, se plantearía la ligadura microquirúrgica como segundo tiempo.
Diagnóstico complejo: de la clínica lumbar a la fístula craneocervical
Uno de los aspectos más didácticos del caso es precisamente la dificultad diagnóstica de las fístulas arteriovenosas con drenaje perimedular. Como señaló uno de los ponentes durante la sesión, es habitual que transcurran meses — incluso años — y se requieran múltiples estudios de imagen antes de establecer la relación entre una lesión vascular craneal y una clínica medular torácica o lumbar.
En este caso, el paciente había sido intervenido previamente de una discectomía lumbar por sospecha de hernia discal, un procedimiento que — según el propio equipo — no estaba justificado y que no evitó la progresión de los síntomas.
Solo tras un estudio de resonancia de toda la columna y una angiografía cerebral dirigida se llegó al diagnóstico correcto de fístula Cognard tipo V, una entidad conocida precisamente por su capacidad de generar mielopatía congestiva a distancia del punto fistuloso real.
Este retraso diagnóstico, habitual en fístulas durales de baja presión, subraya la importancia de mantener un alto índice de sospecha ante cuadros de mielopatía progresiva sin causa compresiva evidente en la resonancia lumbar, y de ampliar el estudio a la circulación craneal cuando la clínica y las pruebas iniciales no coinciden.
Criterios de selección del paciente
La indicación de tratamiento endovascular en este paciente se apoyó en varios factores clave:
- Deterioro neurológico progresivo: paraparesia bilateral, signo de Babinski bilateral e hipoestesia con nivel sensitivo torácico.
- Confirmación angiográfica de una fístula única, con un solo pedículo nutricio desde la arteria faríngea ascendente, lo que favorecía un abordaje superselectivo.
- Anatomía renal única — el paciente presentaba un solo riñón —, lo que obligó a extremar las medidas de hidratación perioperatoria y a minimizar la carga de contraste yodado durante el procedimiento.
- Debilitamiento físico severo tras un año de evolución, que hizo prioritario planificar una rehabilitación precoz tras la embolización para maximizar la recuperación funcional.
Estos criterios reflejan un enfoque de medicina individualizada, en el que la decisión terapéutica no depende solo de la angioarquitectura de la fístula, sino también de las comorbilidades del paciente y de su capacidad de recuperación funcional a largo plazo.
Aprende con SurgSchool
Este caso, retransmitido como parte de una colaboración de teleproctoring entre equipos españoles y ucranianos, es un ejemplo perfecto del valor formativo que ofrece SurgSchool: la posibilidad de presenciar, en tiempo real, la discusión técnica entre especialistas ante uno de los escenarios más complejos de la neurorradiología intervencionista.
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