Una cirugía del Dr. Duy Quoc Ngo.
La tiroidectomía robótica transoral es una de las técnicas más innovadoras dentro de la cirugía de mínimo acceso al cuello, ya que permite extirpar la glándula tiroides sin dejar ninguna cicatriz visible en la piel.
En este artículo, publicado en SurgSchool, presentamos un caso real de esta técnica aplicada a una paciente de 35 años sin antecedentes médicos relevantes, diagnosticada de un carcinoma papilar de tiroides cT1aN0M0 con un tumor de 6 x 5 milímetros.
La paciente mostraba una fuerte motivación por operarse, pero deseaba evitar cualquier incisión externa en el cuello. Ante esta demanda, el Dr. Duy Quoc Ngo optó por realizar una tiroidectomía robótica transoral mediante abordaje vestibular, utilizando el sistema quirúrgico da Vinci XI y apoyándose en la fluorescencia con verde de indocianina para identificar y preservar las glándulas paratiroides.
Técnica quirúrgica
El procedimiento comienza con la inyección de 10 mililitros de solución salina diluida con epinefrina (1:200.000) en el labio inferior hasta la punta del mentón.
A continuación se realizan tres incisiones en el surco gingivobucal: una incisión en U invertida de 1 centímetro en la línea media, aproximadamente 2 centímetros por encima del frenillo labial inferior, y dos incisiones laterales de 0,5 centímetros cerca de las comisuras bucales.
La insuflación de dióxido de carbono se mantiene entre 5 y 6 milímetros de mercurio, y el espacio de trabajo se amplía en dirección caudal con gancho de electrocauterio laparoscópico y bisturí ultrasónico, hasta alcanzar la escotadura esternal inferiormente y el músculo esternocleidomastoideo lateralmente.
A continuación se realiza el acoplamiento (docking) del robot, situado lateralmente a la izquierda de la paciente, orientando el puntero láser del brazo hacia un punto un centímetro lateral al cartílago cricoides.
Se insertan las cánulas en los brazos robóticos, comenzando por la cánula central para fijar el endoscopio con una angulación de 30 grados hacia abajo, y colocando pinzas bipolares Maryland y tijeras monopolares en los puertos izquierdo y derecho respectivamente.
Ya en la consola, se diseca el rafe medio para separar los músculos pretiroideos con tijera monopolar, y se retrae lateralmente el músculo pretiroideo ipsilateral derecho mediante una sutura de seda 2-0 transcutánea, ganando así espacio de trabajo.
Con visión de la línea media se eleva el lóbulo piramidal, se identifica la fascia pretraqueal avascular y se secciona el istmo tiroideo en sentido craneocaudal.
La disección continúa hacia el espacio cricotiroideo (espacio de Joll), donde las pinzas elevan y retraen el polo superior hacia el lado contralateral, permitiendo seccionar los vasos tiroideos superiores con el dispositivo de energía.
Un elemento distintivo de esta técnica es el uso de verde de indocianina: se administran dos bolos intravenosos de 7,5 mg. El primero se emplea para identificar la glándula paratiroides antes de la resección tiroidea; al retraer la tiroides hacia el lado contralateral, se localiza la paratiroides superior, que se diseca con delicadeza y se lateraliza preservando su vascularización.
A continuación se identifica el nervio laríngeo recurrente en su punto de entrada a la articulación cricotiroidea, situado dorsal a la paratiroides inferior y ventral a la superior.
Una vez identificado, se diseca en sentido caudal mientras el lóbulo tiroideo se retrae medialmente, continuando la disección inferiormente para identificar y preservar también la paratiroides inferior.
Posteriormente se secciona el ligamento de Berry y el pedículo vascular inferior para movilizar completamente el lóbulo, completando la lobectomía derecha en dirección cefalocaudal mientras se traza en todo momento el trayecto del nervio laríngeo recurrente.
Se realiza además una disección profiláctica del compartimento central ipsilateral, preservando la paratiroides inferior y extrayendo en bloque el tejido linfoadiposo.
La pieza quirúrgica se introduce en una bolsa Endo Catch y se extrae a través del trocar central, sin necesidad de dejar drenaje. Finalmente, los músculos pretiroideos se cierran con sutura absorbible 3-0, se retiran los trocares y las incisiones se cierran en dos planos con sutura absorbible discontinua.
Ventajas
La tiroidectomía robótica transoral con soporte de verde de indocianina ofrece beneficios notables frente al abordaje cervical convencional:
- Resultado estético óptimo: al no requerir ninguna incisión cutánea, se elimina por completo la cicatriz visible en el cuello, un factor especialmente valorado por pacientes jóvenes.
- Preservación paratiroidea guiada por fluorescencia: la administración de verde de indocianina permite identificar y lateralizar las glándulas paratiroides preservando su vascularización, reduciendo el riesgo de hipoparatiroidismo postoperatorio.
- Visualización magnificada del nervio laríngeo recurrente: la óptica robótica facilita trazar el nervio de forma continua durante toda la lobectomía, minimizando el riesgo de lesión.
- Abordaje oncológicamente adecuado: permite completar, además de la lobectomía, una disección profiláctica del compartimento central con extracción en bloque del tejido linfoadiposo.
Criterios de selección
La tiroidectomía robótica transoral no es adecuada para todos los pacientes con patología tiroidea. Los criterios que orientan su indicación incluyen:
- Tumores de pequeño tamaño y bajo estadio, como el carcinoma papilar cT1aN0M0 descrito en este caso, sin evidencia de extensión extratiroidea ni afectación ganglionar significativa.
- Motivación explícita del paciente por evitar cicatrices cervicales visibles.
- Anatomía cervical y bucal favorable para permitir el abordaje vestibular y el acoplamiento del sistema robótico.
- Disponibilidad de plataforma robótica y de un equipo quirúrgico entrenado específicamente en el abordaje transoral, dada la curva de aprendizaje que exige esta técnica.
La correcta selección de candidatos, unida a la experiencia del equipo, es lo que permite ofrecer los beneficios estéticos de esta técnica sin comprometer la seguridad oncológica ni funcional de la cirugía.
Aprende con SurgSchool
Este caso de tiroidectomía robótica transoral, uno de los primeros aplicados con éxito en Vietnam para el tratamiento del cáncer de tiroides, se suma al contenido de cirugía de cabeza y cuello disponible en SurgSchool. Si te interesa la cirugía cervical y de glándulas endocrinas, te recomendamos revisar también paratiroidectomía, con principios muy similares de preservación glandular, así como faringolaringuectomía total circular subtotal de rescate y nasofaringectomía tipo 3, otros procedimientos oncológicos de cabeza y cuello.
Para ver el vídeo quirúrgico completo, con cada fase del acoplamiento robótico y la disección guiada por fluorescencia explicada paso a paso, descarga la app SurgSchool.
