Un caso del Dr. Duy Quoc Ngo.
El Dr. Duy Quoc Ngo presenta para SurgSchool un carcinoma papilar de tiroides con metástasis ganglionares laterales, tratado íntegramente por endoscopia. El procedimiento combina dos vías: el abordaje transoral y el abordaje torácico.
El abordaje endoscópico transoral vestibular para la tiroidectomía gana popularidad, y recientemente se ha empleado también para el vaciamiento cervical radical modificado. Su límite está en el nivel II: disecarlo solo por vía transoral es muy difícil, porque el eje de visión quirúrgica no es el adecuado.
La vía torácica sí ofrece exposición suficiente para ese nivel. De ahí la idea de sumar las dos. Según sus autores, y hasta donde ellos conocen, se trata del primer caso en vídeo de vaciamiento cervical radical modificado con este abordaje combinado.
La paciente era una mujer de 35 años con carcinoma papilar y adenopatías sospechosas en el nivel III derecho en la ecografía. La punción aspiración con aguja fina de esos ganglios confirmó la metástasis.
Técnica quirúrgica paso a paso
La cirugía incluyó tiroidectomía total, vaciamiento central bilateral y vaciamiento cervical radical modificado derecho de los niveles II, III y IV.
La paciente se colocó en decúbito supino con ligera extensión cervical, intubada con tubo endotraqueal. La secuencia fue esta:
- Tiempo transoral central: tiroidectomía total y vaciamiento central bilateral.
- Acceso al compartimento lateral derecho: se identifica el músculo omohioideo, se diseca en sentido superior y lateral y se reseca, lo que deja expuesta la vena yugular interna.
- Apertura del plano entre el esternocleidomastoideo y la yugular interna.
- Suturas de suspensión: una Vicryl 1.0 tracciona el esternocleidomastoideo hacia lateral y lo eleva en sentido anterior a la altura del nivel III. Otra Vicryl 1.0 tracciona la musculatura infrahioidea hacia abajo para ampliar la visión.
- Tiempo torácico: se continúa la disección entre la yugular y el esternocleidomastoideo hasta exponer el vientre posterior del digástrico.
- Vaciamiento del nivel II: se identifica y expone el nervio accesorio y se extirpan los ganglios del nivel IIB. Durante la disección se preservan los nervios del plexo cervical.
- Vuelta a la vía transoral: disección de los niveles III y IV, con identificación y preservación del nervio frénico derecho y de la arteria cervical transversa derecha.
- Extracción de la pieza en una bolsa endoscópica.
- Revisión final del campo y colocación de un drenaje.
La intervención se completó con éxito y sin conversión al abordaje transcervical convencional.
Claves del vaciamiento cervical endoscópico combinado
La aportación del caso es repartir el trabajo según lo que mejor ve cada vía:
- Transoral: tiroides, compartimento central y niveles III y IV.
- Torácica: nivel II, incluido el IIB, donde la vía transoral tiene un eje desfavorable.
- Exposición con suturas de suspensión: traccionan el esternocleidomastoideo y la musculatura infrahioidea para ampliar la visión quirúrgica.
Los datos del caso ayudan a valorar la viabilidad de la técnica:
- Tiempo quirúrgico total: 190 minutos, de los cuales 90 minutos correspondieron al vaciamiento lateral.
- 14 ganglios obtenidos en el compartimento lateral derecho.
- 2 ganglios metastásicos en ese compartimento.
Tampoco hubo complicaciones postoperatorias mayores. En concreto, no se registraron:
- Parálisis del nervio laríngeo recurrente.
- Hipoparatiroidismo.
- Hematoma ni seroma.
- Lesión del nervio mentoniano.
- Infección del sitio quirúrgico.
- Embolia por CO2.
- Fístula quilosa.
La paciente quedó completamente satisfecha con el resultado estético, uno de los principales argumentos de estas vías sin cicatriz cervical.
Hay que leer estas cifras con prudencia: corresponden a un único caso. Sirven para demostrar que la técnica es factible —no para compararla con el vaciamiento abierto—, y la seguridad oncológica a largo plazo requiere seguimiento y series más amplias.
Criterios de selección del paciente
El vídeo no plantea unos criterios formales de indicación, pero el caso sí permite identificar el perfil en el que se aplicó:
- Diagnóstico confirmado: carcinoma papilar de tiroides.
- Metástasis lateral demostrada por punción, no solo sospechada por ecografía.
- Afectación ganglionar lateral en el nivel III, unilateral, tratada con un vaciamiento de los niveles II a IV.
- Paciente joven —35 años— que puede valorar especialmente el resultado estético.
La decisión debe individualizarse. El objetivo oncológico va siempre primero: la vía de acceso solo tiene sentido si permite una resección completa con preservación de las estructuras nobles.
También conviene contar con experiencia previa en cirugía endoscópica de cuello. La anatomía del compartimento lateral se ve aquí desde un ángulo distinto al habitual, y hay que estar preparado para convertir a la vía transcervical si la situación lo exige.
Aprende con SurgSchool
El Dr. Duy Quoc Ngo también ha compartido en nuestro blog una tiroidectomía robótica transoral con verde de indocianina, otra forma de abordar la tiroides sin cicatriz cervical.
Si te interesa la cirugía endocrina de cuello, no te pierdas la paratiroidectomía publicada en SurgSchool.
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