Un caso del Dr. Juan Casado.
El Dr. Juan Casado presenta para SurgSchool la cirugía de un aneurisma oftálmico derecho gigante y parcialmente trombosado en un paciente de unos 60 años. Es un caso de neurocirugía vascular que combina clipaje directo, bypass protector y clinoidectomía intradural.
La repercusión visual era el dato clave: el paciente tenía una pérdida completa de agudeza visual en el ojo derecho y una pérdida parcial en el ojo izquierdo, con una agudeza de 0,4.
Tres factores inclinaron la decisión hacia la cirugía abierta:
- El gran volumen de la lesión.
- La presencia de trombo en el saco aneurismático.
- La afectación visual del ojo contralateral, el único con visión útil.
Es la opción que el equipo suele elegir en los aneurismas gigantes, porque permite clipar el aneurisma y, además, liberar el efecto de masa.
Técnica quirúrgica paso a paso
En los estudios previos el cuello parecía clipable, y el caso era en principio favorable para un clipaje directo. Aun así, con este tamaño y en esta localización puede ser necesario abrir el aneurisma y liberar el trombo antes de clipar —con cierre de la carótida a nivel cervical y distal—, así que la cirugía se planificó para ese escenario.
La secuencia fue la siguiente:
- Preparación del control vascular: disección de la carótida cervical y de la arteria temporal superficial.
- Craneotomía pterional clásica para acceder al aneurisma.
- Orientación anatómica: búsqueda de la carótida proximal, la carótida distal y la cerebral media.
- Localización del nervio óptico siguiendo el ligamento falciforme y movilizando la aracnoides. El nervio está en la pared del aneurisma y al principio no se distingue con claridad; acaba identificándose mientras se coagula esa pared.
- Disección del cuello distal, que resultó sencilla. El cuello proximal sigue oculto hasta hacer la clinoidectomía.
- Bypass protector con la arteria temporal superficial, antes de actuar sobre la clinoides.
- Clinoidectomía intradural muy parcial: se libera el techo del canal óptico, se abre el ligamento falciforme y se desplaza el nervio óptico hacia medial.
- Exposición del cuello proximal, de la carótida proximal y de la salida de la arteria oftálmica.
- Clipaje transitorio de la carótida cervical y distal, para ablandar el cuello.
- Clipaje definitivo con un clip que cubre por completo el cuello.
- Comprobación con Doppler y verde de indocianina del cierre completo del aneurisma.
- Apertura y trombectomía del saco, seguida de un segundo clip de seguridad.
- Exéresis de la parte trombosada, con liberación completa del quiasma y del nervio óptico contralateral.
La clinoidectomía se hace con fresa acanalada primero y diamante después. En ocasiones —sobre todo en las clinoidectomías intradurales— se utiliza también el aspirador ultrasónico.
La imagen final muestra la bifurcación carotídea, todo el recorrido de la A1 y la membrana de Liliequist parcialmente abierta, con la basilar visible al fondo. Tras confirmar el flujo en todas las arterias —la cirugía se realiza con control neurofisiológico—, se completan la hemostasia y el cierre dural con la técnica habitual.
Claves del clipaje en un aneurisma gigante trombosado
El caso deja varias enseñanzas prácticas para el cirujano vascular:
- El bypass protector es un seguro. Aquí el tiempo de clipaje fue finalmente muy bajo. Pero si surge un evento que obliga a prolongar el clipaje transitorio, evita isquemias en el territorio de la cerebral media.
- La arteriografía puede engañar. Muestra solo la parte abierta del aneurisma. Un cuello que parece favorable puede tener trombo o estar muy adherido a las arterias y ser difícil de disecar.
- Con poca clinoides basta. En cuanto se libera el techo del canal óptico y se moviliza el nervio, aparece el cuello proximal. No siempre hace falta una clinoidectomía extensa.
- El clipaje transitorio protege el cuello. Al ablandarlo, reduce el riesgo de avulsión al colocar el clip definitivo.
- Hay que tener un plan B. Si el clip no tiene potencia suficiente, el cuello es más ancho o hay trombo, se abre y se vacía el aneurisma antes de clipar, siempre con cierre proximal y distal de la carótida.
- El nervio óptico se preserva siempre, incluso cuando el paciente no ve nada por ese ojo.
Tampoco es obligatorio retirar el aneurisma por completo. Aquí se extirpó casi en su totalidad porque había un muy buen plano de disección, favorecido por una atrofia cerebral notable para la edad del paciente.
El resultado fue muy bueno. El paciente recibió el alta al tercer día sin complicaciones. A los dos meses, la visión del ojo izquierdo —que era de 0,4— se había recuperado por completo, aunque la del ojo derecho no ha mejorado.
Criterios de selección del paciente
La indicación de este caso se apoyó en la clínica, en la morfología del aneurisma y en la anatomía del cuello. Estos son los puntos que el Dr. Casado valora:
- Efecto de masa sintomático: un aneurisma gigante que compromete la visión se beneficia de una cirugía que además descomprime.
- Trombo intraaneurismático: condiciona la técnica y puede obligar a abrir el saco.
- Riesgo para el ojo contralateral: la pérdida de visión en el ojo sano pesa mucho en la decisión.
- Cuello clipable: es la primera pregunta que hay que responder, y siempre debe confirmarse en el campo quirúrgico.
- Control vascular previo: la localización y el tamaño justifican exponer la carótida cervical y preparar el bypass.
La recuperación visual es uno de los objetivos de la cirugía, pero no está garantizada. En este paciente mejoró el ojo con pérdida parcial y no el ojo con pérdida completa.
Aprende con SurgSchool
El Dr. Juan Casado tiene más casos en nuestro blog. Por ejemplo, el meningioma clinoideo izquierdo con clinoidectomía y descompresión óptica y la resección de metástasis esfenoorbitaria.
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