Una cirugía del Dr. Gabriel Flores-Milan.
El ependimoma mixopapilar del filum terminale es el tumor primario más frecuente en la región del cono medular y la cola de caballo. Se trata de una neoplasia de crecimiento lento que, pese a su histología generalmente benigna, puede producir dolor radicular y déficits neurológicos progresivos si comprime las raíces nerviosas adyacentes.
En este artículo, el Dr. Gabriel Flores-Milan repasa un caso real de resección de este tumor en un varón de 20 años, publicado en SurgSchool, que ilustra de forma muy didáctica los principios técnicos de esta cirugía.
El paciente consultó por dolor lumbar y radicular en el miembro inferior derecho. La resonancia magnética lumbar identificó un tumor intradural extramedular localizado en el extremo distal del cono medular, hallazgo característico de esta entidad. Ante estos síntomas y la localización de la lesión, se indicó una laminectomía L1-L2 para resección tumoral.
Técnica quirúrgica
Tras completar la laminectomía L1-L2, la duramadre se abrió de forma precisa tanto en sentido caudal como rostral utilizando bisturí del número 10, gancho de nervio y pinzas de disección dural, lo que permitió un acceso controlado al saco tecal y al tumor sin comprometer las estructuras neurales circundantes.
Una vez expuesto el espacio intradural, se empleó un cuchillo redondeado para disecar cuidadosamente las adherencias aracnoideas y las raíces nerviosas, delimitando así los márgenes del tumor. El uso complementario de microfórceps en bayoneta facilitó el manejo del tejido aracnoideo y mejoró la disección de las raíces adyacentes a la cápsula tumoral.
Con los márgenes superficiales ya definidos, la disección continuó de forma cortante con microtijeras, desarrollando el plano tumoral tanto en dirección caudal como rostral.
Antes de proceder al debulking, se utilizó un monopolar de punta esférica para confirmar de manera definitiva la ausencia de raíces nerviosas funcionales incorporadas a la cápsula del tumor, un paso de seguridad imprescindible en esta localización.
Tras un debulking razonable de la masa tumoral, se identificaron con claridad los extremos rostral y caudal de la lesión, lo que permitió seccionar el extremo distal del filum terminale.
A partir de ahí, la disección cortante continuó separando cuidadosamente las raíces nerviosas alrededor de la cápsula tumoral hasta alcanzar la porción anterior del tumor, empleando de nuevo el monopolar de punta esférica para verificar que las fibras manipuladas no producían contracción muscular ni estimulaban el esfínter anal, garantizando así la seguridad funcional de la disección.
Finalmente, se localizó el extremo proximal del filum terminale, se seccionó y se completó la resección total del tumor medular.
El paciente presentó una retención urinaria transitoria en el postoperatorio inmediato, que se resolvió por completo en 48 horas, con una recuperación posterior excelente.
Ventajas
Este abordaje microquirúrgico para el ependimoma mixopapilar del filum terminale ofrece varias ventajas técnicas relevantes:
- Resección completa con preservación funcional: la disección meticulosa de las adherencias aracnoideas permite separar el tumor de las raíces nerviosas sin sacrificarlas.
- Monitorización neurofisiológica intraoperatoria: el uso del monopolar de punta esférica para descartar respuesta motora o esfinteriana añade una capa de seguridad antes de cada maniobra de sección.
- Bajo riesgo de recidiva: al identificar y seccionar los extremos proximal y distal del filum terminale, se logra una resección en bloque que minimiza el riesgo de recurrencia tumoral.
- Recuperación funcional rápida: como se observó en este caso, incluso complicaciones transitorias como la retención urinaria tienden a resolverse en poco tiempo cuando la técnica respeta las estructuras neurales.
Criterios de selección
La indicación quirúrgica en el ependimoma mixopapilar del filum terminale se basa en varios elementos clínicos y radiológicos:
- Presencia de dolor radicular, alteraciones sensitivas o déficit motor secundarios a la compresión de las raíces de la cola de caballo.
- Identificación en la resonancia magnética de una masa intradural extramedular localizada en el cono medular o el filum terminale, con las características de señal típicas de esta entidad.
- Ausencia de contraindicaciones para una laminectomía y abordaje microquirúrgico intradural.
- Disponibilidad de neuromonitorización intraoperatoria para preservar la función de las raíces sacras y el control esfinteriano.
Un diagnóstico y tratamiento tempranos son clave, ya que estos tumores, aunque de histología benigna, pueden alcanzar tamaños considerables y generar un compromiso neurológico progresivo si no se intervienen a tiempo.
Aprende con SurgSchool
Este caso de ependimoma mixopapilar del filum terminale se suma a la colección de cirugías de columna disponibles en SurgSchool.
Si te interesa profundizar en la cirugía de tumores medulares y patología degenerativa de columna, te recomendamos revisar también resección microquirúrgica de ependimoma cervical intramedular, un caso de la misma estirpe tumoral en otra localización, así como laminectomía cervical C4-C5 por mielopatía compresiva y laminectomía tubular L4-L5 para estenosis lumbar, ambos con técnicas de descompresión y abordaje del canal espinal.
Para ver el vídeo quirúrgico completo, con cada maniobra de disección y sección del filum terminale explicada paso a paso, descarga la app SurgSchool.
