Cirugía realizada por el Dr. Rafael Martinez-Perez (Geisinger)
La precisión en la neurocirugía intramedular es el estándar de oro para garantizar resultados funcionales óptimos. Este caso clínico, liderado por el Dr. Rafael Martinez-Perez (Geisinger, Pensilvania), ya está disponible para su visualización detallada en la app de SurgSchool. En esta intervención, se aplican principios avanzados de cirugía de base de cráneo para el abordaje de un ependimoma cervical, subrayando la importancia de la disección aguda y la preservación de la arquitectura medular.
Presentación del Caso y Diagnóstico por Imagen
El paciente, un adulto con una historia clínica de un año de evolución, presentaba entumecimiento bilateral progresivo en las manos y pérdida de destreza manual. El examen neurológico reveló debilidad focal en la extremidad superior izquierda, déficit sensorial marcado, hiperreflexia y marcha espástica.
Los estudios de Resonancia Magnética (RM) mostraron una lesión intramedular expansiva y bien definida a nivel cervical:
- T2-weighted: Lesión hiperintensa, quística, con un borde periférico de hemosiderina.
- Post-contraste: Realce uniforme del componente sólido.
- Morfología: Nódulo sólido central rodeado por una cavidad hemorrágica quística, características patognomónicas del ependimoma.
Abordaje Quirúrgico y Monitorización
La intervención se realizó con el paciente en posición prono y fijación cefálica con cabezal Mayfield. Se procedió a una laminectomía estándar de C6 a T2, realizando la extracción de la lámina en un solo bloque para minimizar cualquier tracción accidental sobre la médula espinal.
Para garantizar la seguridad funcional durante la resección, se empleó monitorización neurofisiológica mediante un electrodo de rejilla colocado epiduralmente para el registro de ondas D. Previo a la apertura dural, la ecografía intraoperatoria permitió delimitar con precisión los márgenes tumorales.
Microdisección y Resección Tumoral
La técnica del Dr. Martinez-Perez enfatiza el uso de principios de base de cráneo: disección aguda, preservación aracnoidea y manipulación atraumática.
- Mielotomía: Se localizó el surco medio posterior mediante un estimulador monopolar a bajo amperaje. Tras la coagulación de la piamadre con bipolar a baja potencia, se realizó una incisión aguda.
- Tracción Pial: Se utilizaron suturas de nylon 6-0 para traccionar la piamadre lateralmente, evitando la manipulación directa del tejido medular viable.
- Planos de Disección: Se empleó un disector para crear el plano entre las columnas dorsales y el tumor. El Dr. Martinez-Perez recalca que la disección roma debe reducirse al mínimo para evitar laceraciones tisulares.
- Preservación de la Cápsula: Mantener la cápsula tumoral intacta es crítico para facilitar una disección limpia. En este caso, debido a la adherencia por coágulos sanguíneos, el tumor se dividió en dos piezas para una exéresis más segura.
Hemostasia y Cierre
Un aspecto distintivo de esta técnica es evitar, en la medida de lo posible, el uso de pinzas bipolares en el lecho tumoral. La hemostasia se logró mediante irrigación con suero salino templado y el uso de técnicas de contratracción con cottonoides.
El cierre se realizó de la siguiente manera:
- Mielotomía: Aproximación de la piamadre con puntos sueltos de nylon 6-0 para evitar la isquemia tisular.
- Duramadre: Cierre hermético mediante sutura continua.
Resultados Postoperatorios
El paciente mostró una mejoría notable en la fuerza motora del lado izquierdo y una recuperación de la sensibilidad táctil. A los tres años de seguimiento, la RM confirma una resección total macroscópica (GTR) y el paciente permanece libre de tumor y con capacidad de deambulación independiente.
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La cirugía de tumores intramedulares exige una ergonomía perfecta. El uso de la técnica de «cuatro manos», posicionando el microscopio entre dos cirujanos, permite un control superior del campo quirúrgico.
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