Una cirugía del Dr. Andreas Leidinger.
El meningioma de cono medular es una de las causas más frecuentes de tumor intradural extramedular en la región toracolumbar baja. Su crecimiento lento hace que, en muchas ocasiones, se descubra de forma incidental durante estudios de imagen realizados por otros motivos, como ocurre en el caso que presenta hoy el Dr. Andreas Leidinger en SurgSchool.
Se trata de una mujer de 72 años en quien, durante un control oncológico rutinario, se identificó de manera incidental una lesión hipercaptante a nivel del cono medular en T12. La resonancia magnética confirmó una lesión intradural extramedular que ocupaba el 80% del canal medular en ese nivel.
Este hallazgo, pese a la ausencia de síntomas floridos en el momento del diagnóstico, justificaba una resección quirúrgica dado el riesgo de compresión progresiva de la médula y la cola de caballo.
Técnica quirúrgica
La paciente fue colocada en decúbito prono y, tras el marcaje radioscópico entre T12 y L1, se realizó una incisión por línea media. Las apófisis espinosas de estos niveles fueron esqueletizadas y se realizaron laminotomías bilaterales con sierra ultrasónica, técnica que permite un abordaje óseo preciso con menor riesgo de lesión dural inadvertida.
Tras exponer la duramadre y disecar su capa más superficial, se realizó una ecografía intraoperatoria en los planos sagital y axial para confirmar la localización exacta de la lesión y su grado de ocupación del canal.
La apertura dural se llevó a cabo de forma secuencial, anclando los márgenes libres con puntos de Poppen, maniobra que controla el espacio epidural y evita que el sangrado de este compartimento invada el espacio subdural.
En este caso particular, una fina lámina de duramadre quedó preservada de forma incidental, dejando entrever inicialmente la aracnoides a través de pequeños poros, un engrosamiento dural habitual en lesiones extraaxiales como los meningiomas.
Esta última capa se abrió con un bisturí frío de oftalmología, lo que permitió visualizar el espacio subdural, con la aracnoides densa, la tumoración y la médula desplazada hacia el lado izquierdo de la paciente.
La disección aracnoidea se realizó con especial cuidado, evacuando todo el líquido cefalorraquídeo posible para ganar espacio de trabajo. Se expuso entonces el pedículo del tumor y su probable punto de vascularización dural en la cara posterolateral, coagulando la superficie tumoral para crear un corredor seguro hacia el interior de la lesión.
A través de este corredor se realizó el vaciamiento tumoral con aspirador ultrasónico, paso crítico en la exéresis de tumores intradurales extramedulares, ya que permite movilizar la masa de forma segura sin traccionar ni contusionar la médula. Los neovasos encontrados en el interior del meningioma se coagularon con bipolar o mediante pegamentos biológicos.
Alcanzado un debulking suficiente, se disecó el tumor de las estructuras vecinas, encontrando un plano relativamente fácil de desarrollar entre la lesión y la médula.
Se continuó coagulando la vascularización dural residual del lado izquierdo y asegurando los márgenes tumorales con lentinas quirúrgicas, herramientas clave para preservar el plano entre el tumor y las estructuras nerviosas, incluido el polo craneal donde se visualizó el final de la médula, el cono medular y el origen de las raíces de la cola de caballo.
Finalmente, el último pedículo vascular fue seccionado con microtijera, quedando el tumor completamente desconectado y disecado, para ser extraído en bloque del canal raquídeo y dejar expuesta la cola de caballo, evidenciando el decúbito que la lesión ejercía sobre ella.
Ventajas
Este abordaje combinado de laminotomía ultrasónica, ecografía intraoperatoria y microcirugía ofrece ventajas relevantes en la exéresis de meningiomas del cono medular:
- Precisión en la localización: la ecografía intraoperatoria confirma en tiempo real la posición y extensión de la lesión antes de abrir la duramadre.
- Apertura dural controlada: el anclaje de los márgenes con puntos de Poppen previene la contaminación del espacio subdural por sangrado epidural.
- Vaciamiento tumoral seguro: el debulking con aspirador ultrasónico permite reducir el volumen tumoral antes de manipular sus adherencias, protegiendo la médula y la cola de caballo.
- Resección en bloque: al completar la disección de todos los pedículos vasculares, se logra una extirpación completa que minimiza el riesgo de recidiva.
Criterios de selección
La indicación quirúrgica en los meningiomas del cono medular se apoya en varios factores:
- Grado de ocupación del canal medular por la lesión, como el 80% observado en este caso, que condiciona un riesgo significativo de compresión progresiva.
- Presencia o ausencia de síntomas neurológicos, considerando que muchos de estos tumores se diagnostican de forma incidental, como en esta paciente.
- Características radiológicas en la resonancia magnética compatibles con un tumor intradural extramedular de estirpe meníngea.
- Estado general de la paciente y capacidad de tolerar una cirugía de columna con abordaje intradural.
El hallazgo incidental no debe restar urgencia a la valoración quirúrgica: una lesión que ocupa la mayor parte del canal medular puede descompensarse clínicamente de forma súbita si no se trata a tiempo.
Aprende con SurgSchool
Este caso de meningioma de cono medular T12 se suma a la colección de cirugías de columna y tumores intradurales disponibles en SurgSchool.
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Para ver el vídeo quirúrgico completo, con cada fase de la apertura dural, el vaciamiento tumoral y la disección de los pedículos vasculares explicada paso a paso, descarga la app SurgSchool.
