Una cirugía del Dr. Nirmal Patel
La resección endoscópica de un colesteatoma atical realizada por el Dr. Nirmal Patel, del Royal North Shore Hospital de Sidney, Australia, puede verse íntegramente en la app SurgSchool. El caso muestra una cirugía endoscópica de oído cuidadosamente seleccionada, en la que la enfermedad se encuentra lateral a la cadena osicular y no presenta una extensión medial que impida alcanzar sus límites mediante el endoscopio.
Esta distribución anatómica es precisamente la que permite plantear un abordaje transcanal endoscópico. El objetivo no es únicamente eliminar el colesteatoma, sino hacerlo manteniendo una exposición suficiente para controlar todos sus límites, preservar la cuerda del tímpano cuando sea posible y preparar una reconstrucción osicular primaria.
Selección del colesteatoma para cirugía endoscópica
El Dr. Nirmal Patel señala desde el inicio el criterio fundamental del caso: el colesteatoma se encuentra lateral a la cadena osicular.
Los límites de la enfermedad son, por tanto, accesibles mediante visión endoscópica. Esta circunstancia diferencia el caso de lesiones con una extensión amplia hacia mastoides o ático profundo que no pueda ser controlada de forma segura por vía transcanal.
La cirugía endoscópica del colesteatoma no debe entenderse como una sustitución automática de la mastoidectomía. La indicación depende de la distribución real de la enfermedad y de la posibilidad de visualizar sus márgenes.
Cuando existe enfermedad extensa en mastoides o una afectación atical que no puede disecarse adecuadamente, el propio Dr. Patel indica que opta por una mastoidectomía canal wall-up para obtener una exposición superior.
Diseño del colgajo timpanomeatal
La cirugía comienza con una visión endoscópica del oído izquierdo después de la infiltración.
Se realizan incisiones aproximadamente a las seis y las doce horas con el objetivo de crear una exposición amplia del hueso donde posteriormente se realizará la aticotomía endoscópica.
El colgajo se diseña con aproximadamente 6 mm de longitud. Esta dimensión cumple dos objetivos: proporcionar espacio suficiente para trabajar sobre el scutum y conservar tejido suficiente para recolocarlo posteriormente, teniendo en cuenta la retracción del colgajo durante la cirugía.
Esta planificación es particularmente relevante porque se pretende realizar una reconstrucción osicular primaria.
El Dr. Nirmal Patel utiliza hojas Beaver rectas y anguladas para completar las incisiones y facilitar la elevación del colgajo en zonas con mayor vascularización.
Hemostasia y elevación hasta el annulus
Tras diseñar el colgajo se introducen pequeñas lentinas impregnadas con adrenalina 1:1000.
Además de contribuir a la hemostasia, las lentinas mantienen el colgajo medializado y fuera del campo quirúrgico.
La elevación se realiza con un cuchillete redondo sin aspiración, manteniendo la disección sobre el plano óseo hasta alcanzar el annulus. El control del campo es especialmente importante en cirugía endoscópica mono-manual, donde sangrados pequeños pueden reducir de manera significativa la calidad de la visión.
Uno de los primeros objetivos anatómicos es alcanzar la articulación incudoestapedial y determinar la relación del colesteatoma con la cuerda del tímpano.
Preservación de la cuerda del tímpano
El annulus se identifica y se extrae cuidadosamente de su surco óseo con un cuchillete redondo de 3 mm.
La disección continúa inferiormente mientras se mantiene un plano muy próximo al hueso. Esta estrategia permite reconocer una cuerda del tímpano bien definida y estudiar su relación con el saco de colesteatoma.
En el caso, el saco está separado del nervio. Esta independencia permite plantear una cirugía con preservación de la cuerda.
El Dr. Nirmal Patel concede especial importancia a esta maniobra porque la sección del nervio puede producir alteraciones gustativas que, en pacientes con colesteatomas pequeños, pueden convertirse en una molestia postoperatoria relevante durante meses.
Apertura del espacio de Prussak y descompresión del saco
Al elevar el colgajo timpanomeatal se identifica epitelio escamoso correspondiente al límite inferior del colesteatoma.
El espacio de Prussak se abre progresivamente y se comprueba que el saco está separado de la membrana timpánica, permitiendo preservar la mayor parte del colgajo.
Antes de intentar resecar completamente el colesteatoma, se realiza una descompresión de su contenido.
Mediante pinzas alligator se extrae cuidadosamente parte del material queratínico. El Dr. Patel compara conceptualmente esta maniobra con el debulking realizado en otras lesiones: reducir el contenido permite visualizar planos situados medialmente sin ejercer una tracción excesiva sobre la cápsula.
La descompresión facilita alcanzar la articulación incudoestapedial y definir mejor la extensión posterior de la enfermedad.
Control de la articulación incudoestapedial
Una cureta permite ampliar la exposición de la articulación incudoestapedial.
El objetivo es obtener una visión suficiente para introducir el cuchillete articular por detrás de la articulación. El instrumento se hace progresar de posterior a anterior para completar la separación.
Los pequeños restos fibrosos del margen inferior deben dividirse antes de lateralizar el yunque. Separar completamente el yunque del estribo protege este último durante la posterior aticotomía.
Durante esta maniobra continúa siendo esencial no traccionar la cuerda del tímpano.
Aticotomía endoscópica y fresado bajo irrigación
Una vez controlada la cadena osicular, se expone el componente lateral del colesteatoma mediante una aticotomía endoscópica.
El Dr. Nirmal Patel utiliza una fresa protegida de 2 mm con irrigación en la punta, trabajando con alto flujo de agua y una velocidad relativamente baja, entre 8.000 y 15.000 revoluciones por minuto.
Esta combinación permite mantener una visión precisa durante el fresado del scutum.
El hueso se elimina progresivamente hasta visualizar los límites del saco y la mucosa del sistema neumático mastoideo. Posteriormente puede emplearse una fresa de 1 mm para afinar la exposición.
El tamaño de la aticotomía debe mantenerse proporcionado. Una resección ósea excesiva aumenta posteriormente la superficie que debe reconstruirse y puede favorecer problemas de medialización.
Resección del yunque y cabeza del martillo
Para mejorar el acceso se retira el yunque después de luxar la articulación incudomaleolar.
La extracción permite visualizar el cuello del martillo y referencias anatómicas profundas como el nervio facial y el extremo ampular anterior del canal semicircular lateral.
El cuello del martillo se divide posteriormente, manteniendo especial atención a la cuerda del tímpano, que puede lesionarse fácilmente en esta fase.
Se extrae la cabeza del martillo y se preserva su mango.
Esta secuencia abre el ático y permite seguir el plano del colesteatoma a lo largo del tegmen tympani.
Disección completa del saco y límites de la técnica
La cápsula se separa siguiendo el hueso de medial a lateral. El Dr. Patel insiste en que esta maniobra solo puede realizarse con instrumentos afilados cuando previamente se ha confirmado la integridad ósea del tegmen.
Los componentes posterosuperiores y superiores se disecan de forma sistemática.
El límite lateral sobre el scutum es uno de los segmentos más exigentes porque parte de la disección puede no visualizarse directamente. Una cureta endoscópica permite aplicar fuerza lateral siguiendo una secuencia de posterior a anterior y de superior a inferior.
Cuando el saco permanece bien encapsulado, puede retirarse de forma completa junto con el epitelio escamoso y el tejido de granulación.
Si la cápsula aparece muy adherida, inflamada o se fragmenta con facilidad, el Dr. Nirmal Patel recomienda ampliar la aticotomía o convertir el procedimiento en una mastoidectomía canal wall-up.
Inspección endoscópica final
La cavidad se revisa con endoscopios de 0 y 45 grados, tanto mediante visión anterógrada como retrógrada.
La óptica angulada permite inspeccionar áreas que resultan difíciles de controlar en línea recta y comprobar la ausencia de restos.
Finalmente se verifica la región del antro mastoideo, la cabeza del estribo, el tensor del tímpano y la permeabilidad del pliegue tensor.
El caso del Dr. Nirmal Patel resume el concepto de cirugía endoscópica funcional del oído: utilizar el endoscopio cuando la anatomía de la enfermedad permite controlar todos sus límites y adaptar la resección ósea al mínimo necesario.
La preservación de la cuerda del tímpano, el control de la articulación incudoestapedial, la aticotomía limitada y la revisión con ópticas anguladas convierten la selección del caso y la visualización anatómica en los pilares del procedimiento.
Esta cirugía completa puede verse en la app de formación quirúrgica y cirugías online SurgSchool.
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