Un caso del Dr. Miguel Arístegui.
En este vídeo quirúrgico, el Dr. Miguel Arístegui realiza un abordaje infratemporal tipo A de Fisch para la resección de un paraganglioma yugular en una paciente de 21 años. Se trata de una lesión clasificada como Fisch C2 — con extensión límite hacia C3 —, centrada en el agujero rasgado posterior y con protrusión hacia el conducto auditivo externo. El caso, disponible en SurgSchool, es un ejemplo completo de cirugía de base de cráneo lateral con control neurovascular cervical.
Técnica quirúrgica paso a paso
El abordaje infratemporal tipo A es la técnica de referencia para los paragangliomas centrados en el agujero yugular con afectación del oído medio. Sus pasos esenciales, tal y como se desarrollan en el vídeo, son:
- Incisión contenida desde el ángulo mandibular, extendida hacia atrás y hacia arriba, evitando disecciones innecesarias en zonas sin afectación tumoral.
- Cierre del conducto auditivo externo a fondo de saco y eliminación del oído medio, paso obligado en esta técnica.
- Disección cervical para identificar el nervio espinal accesorio, el hipogloso, el vago y la vena yugular interna, además del vientre posterior del digástrico.
- Control neurovascular proximal de la carótida interna y el bulbo yugular antes de abordar el tumor.
- Transposición (rerouting) del nervio facial, paso característico de la técnica tipo A, especialmente delicado cuando el nervio aparece engrosado por infiltración tumoral.
- Fresado del hueso temporal para exponer el agujero rasgado y acceder a la porción intraósea del tumor.
- Exéresis tumoral con hemostasia progresiva mediante bipolar, Surgicel y Tachosil.
- Cierre por planos, con injerto de grasa abdominal para obliterar la cavidad y prevenir la fuga de líquido cefalorraquídeo.
Durante la cirugía se emplean vessel loops de colores para diferenciar estructuras — azul para la vena yugular, amarillo o rojo para los pares craneales bajos — una práctica que facilita la orientación anatómica en un campo quirúrgico complejo.
Manejo del nervio facial infiltrado y control neurovascular
Uno de los puntos más relevantes del caso es el engrosamiento del nervio facial observado en el TAC preoperatorio en su porción vertical, hacia el agujero estilomastoideo — un hallazgo que sugiere infiltración del epineuro por el tumor. Esta circunstancia obliga a plantear la transposición del facial como paso prácticamente inevitable, a pesar de que en otros abordajes tipo A se ha llegado a evitar el rerouting.
Otro momento destacable es la reflexión intraoperatoria del cirujano sobre la resección completa frente a la resección subtotal en tumores benignos como el paraganglioma: cuando el riesgo vascular o neurológico de una exéresis total es elevado, dejar un remanente controlado — con posibilidad de reintervención si crece — puede ser una alternativa razonable, del mismo modo que se plantea en neurinomas o meningiomas de difícil acceso.
Al finalizar la transposición, la respuesta del nervio facial a la estimulación intraoperatoria es favorable, lo que constituye un buen indicador pronóstico para la función facial postoperatoria.
Criterios de selección del paciente
El abordaje infratemporal tipo A de Fisch está indicado en paragangliomas yugulares clasificados como:
- Fisch C1-C2: tumores centrados en el agujero yugular con invasión limitada del ápex petroso, como el caso presentado.
- Lesiones con extensión hacia el conducto auditivo externo y el oído medio, que hacen necesaria su eliminación funcional.
- Casos en los que se requiere control proximal de la carótida interna por riesgo de sangrado o proximidad tumoral al eje carotídeo.
La selección de pacientes debe apoyarse en una TC de hueso temporal de alta resolución y una RM con contraste para valorar la extensión intradural, el estado del nervio facial y la relación con la vena yugular y la carótida. La edad y el estado general del paciente también influyen en la decisión entre resección completa y subtotal, especialmente en pacientes jóvenes con expectativa de seguimiento a largo plazo.
Aprende con SurgSchool
Este caso de paraganglioma yugular Fisch C2 forma parte del catálogo de cirugías de base de cráneo disponibles en SurgSchool, donde puedes revisar el procedimiento completo, paso a paso y con el detalle técnico que solo aporta ver la cirugía real. Si quieres profundizar en abordajes relacionados, no te pierdas también el caso de quiste epidermoide recidivado del ángulo pontocerebeloso, la resección de un schwannoma hipogloso gigante o el granuloma de colesterol del ápex petroso.
Para acceder a este y otros vídeos quirúrgicos completos, con comentarios en tiempo real del equipo quirúrgico, descarga la app SurgSchool y forma parte de la comunidad de cirujanos que aprende viendo cirugía real.
