Un caso del Dr. Santiago A. Arauz.
En este vídeo, el Dr. Santiago A. Arauz muestra paso a paso un implante coclear en un oído derecho mediante mastoidectomía, timpanotomía posterior y abordaje por ventana redonda ampliada.
Es un caso especialmente útil porque combina dos vías de trabajo —la endoaural y la retroauricular— y porque el cirujano explica en detalle cada decisión pensada para preservar la función del oído interno y conseguir una inserción completa y atraumática del electrodo.
Técnica quirúrgica paso a paso
1. Incisión endoaural y colgajo timpanomeatal
La cirugía comienza con una incisión endoaural del conducto auditivo externo. Tiene dos objetivos: dar tiempo al corticoide intratimpánico para actuar sobre la membrana de la ventana redonda y lograr una mejor exposición del nicho —sobre todo cuando este se sitúa muy anterior—.
- Se usan torundas de algodón con adrenalina y xilocaína para reducir el sangrado de la piel del conducto.
- Al abrir el oído medio se retiran: la adrenalina nunca debe contactar con la membrana de la ventana redonda.
- La incisión del piso del conducto se hace hacia la hora 5 (oído derecho), no en la hora 6.
- El colgajo se conserva «obsesivamente»; si se desgarra, se repara con pericondrio de trago.
Con la caja expuesta (pilar anterior, fustis, yunque, promontorio) se aplica dexametasona 50 mg sobre la ventana redonda para favorecer su paso a la perilinfa.
2. Incisión retroauricular y bolsillo del dispositivo
Se realiza una incisión retroauricular a medio centímetro del surco, con una prolongación superior para facilitar la retracción del colgajo musculocutáneo. Se prepara el bolsillo del receptor y se obtiene periostio que servirá después para sellar el electrodo en el promontorio.
Antes de fresar se coloca Spongostan en el conducto para impedir que el polvo óseo llegue a la caja timpánica.
3. Mastoidectomía
Con fresa cortante grande se hace una mastoidectomía amplia guiada por la línea temporal, la espina de Henle y el área cribosa. El tegmen es, para el Dr. Arauz, el reparo principal: trabajar alto protege los canales semicirculares, el nervio facial y el conducto auditivo externo.
- Bordes de la cavidad romos y redondeados para proteger el array de electrodos.
- Regla de oro: la fresa más grande posible, pero adecuada al espacio.
- Cerca del ático, fresa más pequeña para no lesionar tegmen, duramadre ni la cadena osicular.
- Paso a fresas diamantadas con pieza de mano angulada una vez identificados canal semicircular lateral, articulación incudomaleolar y aditus.
El conducto se adelgaza sin excederse: una pared demasiado fina puede erosionarse y exponer el electrodo a la piel del conducto.
4. Timpanotomía posterior
Tras exponer la celda centinela, se abre la timpanotomía posterior con fresas diamantadas de 3 a 2 mm. La tercera porción del facial se localiza entre la apófisis corta del yunque y la cresta digástrica; el límite anterior es la cuerda del tímpano, que se preserva siempre que es posible.
En este caso la ventana redonda se veía bien a través del conducto, así que la timpanotomía fue limitada y el fresado del nicho se hizo por vía transcanal —menos riesgo para el facial—.
5. Exposición de la membrana de la ventana redonda
Con fresas de 2 y 1 mm se fresan el techo y los pilares anterior y posterior del nicho, sujetando el colgajo con la aspiración en la mano izquierda. Los discos de Freer (0,4 y 0,7 mm) ayudan a retirar partículas óseas.
Un detalle clave: las celdas hipotimpánicas pueden confundirse con el nicho. La confirmación se obtiene moviendo la apófisis larga del yunque y observando el movimiento de la membrana.
6. Colocación del receptor
- Nuevo campo quirúrgico para aislar el implante del polvo óseo.
- Cambio de guantes de todo el equipo y limpieza del talco con gasa húmeda para evitar reacciones de cuerpo extraño.
- Inserción del receptor con bayoneta sin dientes, a 45° respecto al conducto.
7. Apertura de la ventana redonda e inserción del electrodo
Se aplica de nuevo dexametasona y se abre la membrana con una punta fina, ampliándola con el disco de Freer: la técnica de ventana redonda ampliada. Al estar la caja llena de líquido con corticoide no hay cambio brusco de presión ni salida de perilinfa.
El electrodo —un electrodo flexible recto de 28 mm de MED-EL— pasa por la timpanotomía y se introduce con horquilla y una pinza específica de inserción. La meta es una inserción lenta, cercana a los 5 minutos, hasta lograr la inserción completa con la marca orientada hacia el modiolo.
8. Fijación y cierre
- Clip de fijación (desarrollado por el Dr. Müller, Universidad de Múnich) entre el electrodo y el buttress óseo posterior.
- Spongostan para estabilizar el cable en la mastoides.
- Periostio alrededor del electrodo en el promontorio, con escarificación de la mucosa para inducir fibrosis.
- Cartílago de pabellón bajo la membrana timpánica, como protección ante futuras retracciones.
- Recolocación del colgajo, láminas de dedo de guante y Merocel en el conducto.
Claves para un implante coclear atraumático
- Corticoide intratimpánico precoz y repetido antes de abrir la cóclea.
- Cero contacto de adrenalina con la ventana redonda.
- Tegmen como reparo principal en la mastoidectomía.
- Fresado transcanal del nicho cuando la visión lo permite, reduciendo el riesgo facial.
- Inserción lenta por ventana redonda ampliada y fijación con clip para evitar migraciones.
Toda la técnica sigue la misma filosofía: tratar el implante coclear como una cirugía funcional y conservadora, aunque la cadena osicular ya no sea útil para la audición del paciente.
Criterios de selección del paciente
El implante coclear está indicado en pacientes con hipoacusia neurosensorial severa a profunda que obtienen un beneficio insuficiente con audífonos. Algunos factores influyen directamente en la técnica:
- Anatomía del nicho de la ventana redonda: un nicho anterior favorece la exposición endoaural previa, como en este caso.
- Restos auditivos: refuerzan el interés por la protección con corticoides y la inserción lenta.
- Neumatización mastoidea y posición del facial, valoradas en la TC preoperatoria.
- Estado de la membrana timpánica: el riesgo de retracción justifica el refuerzo con cartílago.
Si te interesa la otología, puedes ver también el implante coclear con electrodo perimodiolar slim, la estapedotomía endoscópica o la resección endoscópica de colesteatoma atical.
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