Un caso del Dr. Jimmy Prueter.
En este caso de cirugía otológica endoscópica, el Dr. Jimmy Prueter realiza una estapedotomía endoscópica en un paciente con hipoacusia de conducción izquierda por fijación del estribo.
Lo que hace único este vídeo es su enfoque: el Dr. Prueter comenta la cirugía —realizada al principio de su carrera— analizando con autocrítica cada elección de instrumental, igual que un deportista revisa la grabación de un partido.
El resultado es una lección práctica sobre eficiencia quirúrgica en la cirugía endoscópica del oído, una técnica a una sola mano donde cada cambio de instrumento cuenta. Puedes ver este y otros casos completos en SurgSchool.
Técnica quirúrgica paso a paso
Todo el procedimiento se realiza por vía transcanal endoscópica. Estos son los pasos principales:
- Infiltración del conducto: con aguja de 27G se infiltra lidocaína con adrenalina 1:10.000 en el cuadrante posterosuperior, en la unión cartilaginosa del conducto, hasta ver el blanqueamiento de la membrana timpánica.
- Incisión curvilínea: con bisturí Beaver angulado, desde las 6 hasta las 12 horas, dejando un colgajo timpanomeatal largo.
- Hemostasia: se coloca un algodón empapado en adrenalina pura, que además permite aspirar sobre él.
- Elevación del colgajo: con el elevador-aspirador de doble función se sigue el plano del conducto óseo hasta el anillo timpánico y se accede al oído medio.
- Exploración de la cadena: con el lado romo del cuchillete articular se comprueba la movilidad de martillo y yunque.
- Desarticulación incudoestapedial: se separa la articulación con el lado cortante. En este caso se produce una fractura del capítulo, que obliga a una limpieza adicional.
- Retirada de la supraestructura: se eliminan los restos de las cruras para exponer la platina.
- Platinotomía con láser: disparos multifocales para adelgazar la platina y crear la fenestra, que se calibra con el perforador manual de Buckingham.
- Colocación de la prótesis: se alinea con pinza de cocodrilo y se desliza a la fenestra con un gancho curvo.
- Crimpado con láser: a unos 2 W, disparando sobre el alambre sin tocar el yunque, y se comprueba la fijación.
Lecciones de eficiencia en la estapedotomía endoscópica
El valor de este vídeo está en las reflexiones del propio cirujano. Estas son las claves que destaca:
- Infiltrar en la porción cartilaginosa. Desde el conducto óseo, la lidocaína apenas difunde hacia la membrana timpánica. Palpar con la aguja la unión osteocartilaginosa marca la diferencia.
- Colgajo generoso. La distancia al anillo es menor a las 12 y a las 6 que lateralmente; sin injerto de cartílago, conviene dejar longitud suficiente.
- El instrumento clave es el elevador-aspirador. En cirugía a una mano, combinar disección y aspiración reduce los intercambios. Tiene lado romo y lado cortante: en el plano correcto, la disección roma suele bastar.
- Elegir bien ante un capítulo fracturado. En retrospectiva, el Dr. Prueter usaría tijeras de oído medio para seccionar limpiamente entre yunque y capítulo, y después cucharillas para retirar el fragmento. Las maniobras sin ver el yunque son movimientos a ciegas que deben evitarse.
- Retirar completamente las cruras antes del láser. Un gancho curvo para fracturar las cruras hacia fuera habría sido más eficaz que insistir con el aspirador.
- Trabajar “hacia delante”. Cada vez que se vuelve a un instrumento ya utilizado se pierde tiempo. Preparar la fenestra antes de traer la prótesis evita retrocesos.
- Disparar rápido antes de la salida de perilinfa. Una vez que el líquido perilinfático cubre la fenestra, la energía del láser se dispersa y pierde eficacia.
- Instrumental para guiar la prótesis. El gancho curvo resbala sobre la cabeza convexa del pistón; el Dr. Prueter prefiere la pequeña garra del set de implante coclear, aunque no siempre está disponible.
Su mensaje final es claro: revisar los propios vídeos y criticarse es una de las mejores herramientas para crecer como cirujano.
Criterios de selección del paciente
La estapedotomía endoscópica está indicada principalmente en pacientes con:
- Otosclerosis con hipoacusia de conducción y gap ósteo-aéreo significativo —habitualmente mayor de 20-25 dB—.
- Reflejo estapedial ausente y timpanometría compatible con fijación de cadena.
- Conducto auditivo externo con calibre suficiente para el endoscopio y el instrumental.
- Pacientes que prefieren la cirugía frente a la adaptación audioprotésica.
Frente al abordaje microscópico, la vía endoscópica ofrece una visión panorámica del nicho oval y de la platina, con menor necesidad de fresado del muro del ático y sin incisión endaural. A cambio, exige dominar la cirugía a una mano, la hemostasia y la ergonomía.
Se debe valorar con precaución a pacientes con oído único, infección activa del oído medio o perforación timpánica, y a aquellos con enfermedad de Ménière activa.
Si te interesa la cirugía del estribo, no te pierdas la estapedotomía endoscópica izquierda por otosclerosis, la revisión de estapedotomía con técnica maleo-vestibular o la resección endoscópica de colesteatoma atical.
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