Un caso del Dr. Juan Maza.
El Dr. Juan Maza, de la sección de Rinología y Cirugía de Base de Cráneo Anterior del Hospital Universitario Virgen del Rocío (Sevilla), presenta la reparación endoscópica de una fístula del canal de Sternberg.
Es un caso de revisión quirúrgica: una primera cirugía con colgajo nasoseptal derecho había fracasado y la paciente seguía con rinolicuorrea persistente.
El canal de Sternberg —o canal craneofaríngeo lateral— aparece cuando no se fusionan bien los centros de osificación del esfenoides. Así queda una zona débil, cubierta solo por tejido conectivo, en la pared lateral del seno esfenoidal.
A veces la fístula se acompaña de un meningoencefalocele, es decir, una herniación de meninge y tejido cerebral. Conviene tratarla siempre por el riesgo potencial de meningitis.
Las fístulas del receso lateral del esfenoides suelen darse en mujeres de mediana edad con obesidad, a menudo con hipertensión intracraneal idiopática asociada. Tenerlo en cuenta es importante: la presión intracraneal elevada favorece que la fístula recidive tras la reparación.
Técnica quirúrgica paso a paso
El abordaje de elección es endoscópico endonasal. En esta revisión se siguió esta secuencia:
- Resección de una sinequia de la fosa nasal derecha, secuela de la cirugía previa.
- Entrada por la fosa nasal izquierda, con etmoidectomía completa izquierda y esfenoidectomía posterior para comunicar las dos fosas.
- Resección y movilización del antiguo colgajo nasoseptal derecho.
- Diseño de un nuevo colgajo nasoseptal izquierdo, que se rotará hacia la derecha al terminar el abordaje.
- Abordaje transpterigoideo: fresado de la zona basiesfenoidal y de la apófisis pterigoides medial del palatino, avanzando hacia el canal vidiano.
Al llegar al canal vidiano, con la cámara detenida, se ve salir líquido cefalorraquídeo del seno esfenoidal. Esto confirma que el defecto sigue activo.
El fresado da un acceso mucho más directo al receso lateral del seno esfenoidal, algo clave porque la paciente tenía además una neumatización intercanal.
Una vez expuesta la zona dehiscente, se encuentra un pequeño meningoencefalocele. Se retrae con pinza bipolar y se identifican todos los relieves óseos que rodean el defecto.
La reconstrucción termina así:
- Colocación del colgajo nasoseptal izquierdo sin rotar el pedículo, para no comprometer su vascularización.
- Apoyo del colgajo sobre superficie ósea, palpando y recolocándolo tantas veces como haga falta.
- Refuerzo con TachoSil® para mejorar la adhesión y la adaptación.
- Taponamiento reabsorbible al final.
Claves para no fracasar en una fístula del canal de Sternberg
- Exposición amplia del receso lateral: sin el abordaje transpterigoideo, el defecto lateral es difícil de ver y de sellar. Es una causa típica de fracaso en primeras cirugías.
- Confirmación intraoperatoria del defecto activo: ver la rinolicuorrea en directo orienta y valida la localización.
- Manejo del meningoencefalocele con bipolar antes de reconstruir, para conseguir una superficie ósea limpia.
- Pedículo libre de torsión: un colgajo bien vascularizado es la base del sellado.
- Contacto colgajo–hueso: el injerto tiene que apoyarse sobre hueso, no sobre mucosa ni tejido blando.
- En revisiones, usar el colgajo contralateral —aquí, el izquierdo— es una opción segura cuando el primero ha fracasado.
Si quieres repasar cómo se obtiene correctamente este colgajo, te recomendamos Colgajo nasoseptal: obtención quirúrgica paso a paso.
Otro punto a destacar es que el procedimiento se planifica como una cirugía de base de cráneo y no como una simple cirugía sinusal: requiere control del nervio vidiano, de la arteria maxilar interna y de sus ramas en la fosa pterigopalatina, y un fresado cuidadoso para no lesionar estructuras neurovasculares cercanas.
Criterios de selección del paciente
El abordaje endoscópico transpterigoideo está especialmente indicado en:
- Pacientes con rinolicuorrea espontánea y defecto localizado en el receso lateral del esfenoides en TC o cisternografía.
- Senos esfenoidales con neumatización lateral extensa que deja el defecto fuera del alcance de una esfenoidotomía convencional.
- Casos con meningoencefalocele asociado.
- Fracasos de reparaciones previas, cuando aún hay un colgajo nasoseptal contralateral disponible.
Antes de operar es esencial estudiar la anatomía del canal vidiano, la pterigoides y la neumatización en el TC. Así se planifica cuánto fresado hará falta.
El diagnóstico suele combinar:
- Determinación de beta-2-transferrina en la secreción nasal para confirmar que es LCR.
- TC de alta resolución para localizar la dehiscencia ósea en la pared lateral del esfenoides.
- RM o cisternografía para valorar el contenido herniado y descartar otros puntos de fuga.
En el postoperatorio se recomienda evitar maniobras de Valsalva, vigilar si reaparece la rinolicuorrea y valorar la presión intracraneal. Si está elevada, hay que tratarla —con acetazolamida o, en casos seleccionados, con derivación— para proteger la reparación a largo plazo.
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