Un caso del Dr. Christopher Jabbour.
El colgajo nasoseptal pediculado es la herramienta reconstructiva de referencia en la cirugía endoscópica de base de cráneo. Un colgajo bien diseñado y sin desgarros marca la diferencia entre un cierre estanco y una fístula de LCR postoperatoria.
En este vídeo, el Dr. Christopher Jabbour explica paso a paso la obtención quirúrgica del colgajo nasoseptal, realizada exclusivamente con endoscopio de 0 grados y, en este caso, a través de la fosa nasal izquierda.
El foco está en los detalles que evitan los dos grandes problemas del colgajo: los desgarros de la mucosa y la lesión del pedículo.
Técnica quirúrgica paso a paso
1. Preparación e incisión de rescate
Tras una etmoidectomía posterior y resección del cornete superior, se identifica el ostium esfenoidal. Con una aguja de Colorado de 6 pulgadas se realiza una incisión tipo rescue flap de posterior a anterior hasta la cabeza del cornete medio — así se protege la mucosa olfatoria.
La aguja se mantiene casi a 90 grados respecto al plano de la incisión.
2. Elevación hacia el esfenoides y liberación de bandas fibrosas
La mucosa se eleva de anterior a posterior, lo que reduce desgarros y protege el pedículo cerca de la cara anterior del esfenoides.
Casi siempre aparecen bandas fibrosas en la unión entre el seno esfenoidal y la línea de incisión superior. Hay que seccionarlas antes de seguir hacia la coana — con pinza tipo mushroom, pinza recta de Hosemann o la propia aguja.
Un truco práctico: apoyar la aspiración en el pequeño bolsillo lateral protege el pedículo y crea tensión para seguir elevando hacia la coana, la nasofaringe y el agujero esfenopalatino.
3. Incisión inferior y límites del colgajo
- Se palpa el paladar blando y se marca la unión con el paladar duro — la mucosa del paladar blando no debe formar parte del colgajo.
- La incisión avanza desde la nasofaringe hacia delante por el suelo de la fosa nasal.
- La anchura depende de lo alto que se llegue en el septo y de lo lateral que se haga la incisión en el meato inferior.
- La longitud la determina la unión mucocutánea, que marca el borde anterior.
Después se unen las incisiones superior, anterior y lateral con una curva. Cuidado con presionar demasiado y atravesar el septo: puede provocar una perforación septal.
4. Elevación del suelo y la cresta maxilar
En el suelo de la fosa la elevación va de lateral a medial — no de anterior a posterior — para minimizar desgarros. Es habitual encontrar fibras gruesas y entrecruzadas en la porción anterior, que se liberan con la aguja. La misma dirección lateral-medial se mantiene sobre la cresta maxilar.
5. Agujero incisivo
El agujero incisivo es la inserción más medial e inferior del colgajo al paladar duro. Se cauterizan los vasos y el nervio que lo atraviesan con la aguja angulada.
Punto importante para el consentimiento: hay que avisar al paciente de posible hipoestesia postoperatoria del paladar, los incisivos central y lateral del lado del colgajo y la encía.
6. Liberación superior y orientación
Con elevación subpericóndrica y subperióstica, el colgajo se libera de la porción superior del septo con microtijeras. Estar en el plano correcto es clave para evitar desgarros.
Como la cara mucosa debe quedar hacia la fosa nasal al final de la reconstrucción, se marca ese lado para no perder la orientación.
La liberación superior llega hasta la axila del cornete medio — límite anterior de la mucosa olfatoria — y se une con la incisión de rescate. Así la mucosa olfatoria queda preservada.
7. Liberación en la coana y aparcamiento
Con la aspiración protegiendo el pedículo, se cortan las últimas inserciones con microtijeras anguladas alejándose del pedículo. Prolongar la incisión hasta la parte posterior de la coana da más margen de movilización en la reconstrucción. El colgajo se deja aparcado en la nasofaringe.
Claves para un colgajo nasoseptal sin desgarros
- Dirección de elevación: anterior-posterior en el septo; lateral-medial en el suelo y la cresta maxilar.
- Seccionar las bandas fibrosas en la unión esfenoidal antes de bajar hacia la coana.
- Proteger el pedículo con la aspiración y cortar siempre alejándose de él.
- Respetar el paladar blando y la mucosa olfatoria.
- Marcar la cara mucosa para mantener la orientación.
Puedes ver otras aplicaciones de la cirugía endoscópica nasosinusal y de base de cráneo en la resección de neoplasia sinonasal con extensión intracraneal, la cirugía endoscópica de displasia fibrosa orbitaria o la septoplastia endoscópica.
Criterios de selección del paciente
El colgajo nasoseptal está indicado para la reconstrucción de defectos de base de cráneo tras abordajes endoscópicos endonasales:
- Defectos con fístula de LCR de alto flujo — resección de meningiomas, craneofaringiomas o cordomas.
- Abordajes transplanum, transtuberculum o transclival amplios.
- Casos de alto riesgo en los que conviene diseñar un colgajo de rescate de entrada.
Antes de planificarlo, conviene valorar la integridad del pedículo (arteria septal posterior), cirugías septales previas, perforaciones y la afectación tumoral del septo — que pueden contraindicarlo o exigir alternativas.
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