Un caso del Dr. Rafael Martinez-Perez.
El abordaje pterional es el caballo de batalla de la neurocirugía: da acceso a la mayor parte de la patología intracraneal de la base anterior y media. Pero tiene un precio potencial — pone en riesgo la región frontotemporal y, sobre todo, la rama temporal (frontal) del nervio facial.
En este vídeo, grabado sin cortes, el Dr. Rafael Martinez-Perez muestra cómo realizar la disección interfascial del músculo temporal de forma rápida, limpia y segura, con trucos prácticos aplicables desde el primer día en quirófano.
Una lesión de esta rama es, en palabras del propio autor, algo que el paciente notará para siempre. Y en la mayoría de los casos es evitable.
Técnica quirúrgica paso a paso
Anatomía que hay que tener en la cabeza
El músculo temporal está cubierto por la fascia temporal, que se divide en una hoja superficial y otra profunda al acercarse al arco cigomático y al reborde orbitario. Entre ambas hojas hay una almohadilla grasa — y dentro de ella discurre la rama temporal del nervio facial.
Esta separación ocurre aproximadamente a 2-3 cm del reborde orbitario. Esa distancia es la clave de toda la técnica.
Posición e incisión
- Paciente en decúbito supino, cabeza ligeramente rotada hacia el lado contralateral.
- Incisión cutánea con hoja del n.º 10, preservando la fascia temporal y el periostio.
- Disección sobre la fascia temporoparietal; en el tejido areolar se coagula y secciona la rama frontal de la arteria temporal superficial para permitir la retracción anterior.
- Avance del colgajo tanto en su porción temporal como frontal, hasta palpar el reborde orbitario.
Entrada en el plano interfascial
La fascia temporal superficial y la almohadilla grasa se inciden en vertical unos 2 cm por detrás del reborde orbitario — a menudo coincidiendo con la aparición de grasa epifascial. Así el nervio queda protegido dentro del colgajo interfascial.
Un signo guía muy útil: la vena interfascial casi siempre sangra. Si no encuentras sangrado venoso, probablemente no estás en el plano correcto. La hemostasia se consigue con coagulación puntual o presión suave — nunca con coagulación indiscriminada del colgajo, que podría lesionar el nervio.
Disección subperióstica
Con solo un disector Penfield n.º 1 y una hoja del 15 se despega el periostio de posterior a anterior, por encima de la línea temporal superior, hacia el reborde orbitario y el cigoma.
A nivel de la sutura frontocigomática la disección se complica. El truco: incidir de nuevo el periostio sobre el borde posterior de la apófisis frontal del cigoma y continuar de superior a inferior y de posterior a anterior. Donde el periostio es muy adherente, se usa el monopolar sobre la superficie plana del hueso, alejado del colgajo.
El colgajo se mantiene con puntos de seda 2-0 y gomas elásticas, que ofrecen una exposición estable y evitan el trauma repetido de la aspiración o las pinzas.
Desinserción y movilización inferior del temporal
El músculo se desinserta con monopolar de la línea temporal superior y de la apófisis frontal del cigoma. Después se tracciona hacia abajo mientras se completa la disección subperióstica con el Penfield.
Para la porción más anterior — de difícil acceso con el disector — el autor coloca una gasa (Raytec) bajo el temporal y la frota con un movimiento de rotación contra el hueso, completando la disección de forma indirecta hasta la fisura orbitaria inferior.
Fijación del músculo
- Dos puntos superficiales: uno en la esquina posterior y otro en la anterior, tomando músculo, fascia y pericráneo en todo su espesor.
- Dos puntos profundos a través de todo el grosor muscular, lo más abajo posible.
- Resultado: unos 2 cm adicionales de exposición hacia el suelo de la fosa media.
A partir de aquí puede realizarse una craneotomía pterional o minipterional, según preferencia.
Cuatro principios para una disección interfascial segura
El Dr. Martinez-Perez resume la fase de movilización muscular en reglas sencillas:
- Mantente siempre subperióstico.
- No tracciones de las fibras musculares — agarra siempre pericráneo o fascia.
- Evita superficies cortantes sobre el colgajo e irriga para limpiar el campo de sangre.
- Minimiza el uso del monopolar.
Y dos recordatorios más: respeta los 2 cm de distancia a la órbita al abrir la fascia superficial, y asegúrate de que los puntos de tracción incluyen todo el espesor del músculo — si no, cizallan las fibras y provocan laceración.
Si te interesa la anatomía de esta región aplicada a patología compleja, revisa el caso de meningioma clinoideo con clinoidectomía y descompresión óptica o el clipaje de un aneurisma no roto de A1.
Criterios de selección del paciente
La disección interfascial con retracción inferior del temporal es especialmente útil cuando se necesita maximizar el corredor anterolateral de la base del cráneo:
- Lesiones de la base anterior y media — meningiomas esfenoidales y paraclinoideos, patología paraselar.
- Aneurismas de la circulación anterior abordados por vía pterional.
- Casos que requieren exposición hacia el suelo de la fosa media o la fisura orbitaria inferior.
- Pacientes en los que la función facial y la estética son prioritarias — prácticamente todos.
Frente a los colgajos que protegen el nervio a costa de retraer el temporal hacia delante, esta técnica protege el nervio sin limitar la exposición. Para ver cómo se aprovecha ese corredor en tumores complejos, consulta también el unwrapping de meningiomas paraselares.
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