Una cirugía del Dr. Andreas Leidinger
El abordaje lumbar anterior ALIF L5-S1 realizado por el Dr. Andreas Leidinger, del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona, España, puede verse íntegramente en la app SurgSchool. El caso muestra el tratamiento de una discopatía L5-S1 mediante un abordaje retroperitoneal anterior, discectomía completa, preparación de los platillos e implantación de una caja intersomática de titanio, seguida de una instrumentación posterior L5-S1.
La paciente, de 52 años, presentaba tres años de dolor axial invalidante, con una intensidad de 7 sobre 10, refractario a tratamiento farmacológico, procedimientos percutáneos e infiltraciones. El estudio de imagen mostraba una discopatía avanzada L5-S1, aire intradiscal y esclerosis subcondral de los platillos, con un balance sagital razonablemente conservado.
Planificación del ALIF L5-S1
El anterior lumbar interbody fusion permite acceder directamente al espacio discal desde una trayectoria anterior y realizar una preparación amplia de los platillos.
La selección del implante se planifica antes de la intervención mediante cálculos espinopélvicos. Este paso condiciona la altura y geometría de la caja que posteriormente se utilizará para reconstruir el segmento.
En este caso, el procedimiento se completa con fijación posterior, creando una construcción circunferencial de 360 grados.
El Dr. Andreas Leidinger muestra desde el inicio que el ALIF no debe entenderse únicamente como la introducción de una caja intersomática. La exposición retroperitoneal, el control de los grandes vasos, la preparación del disco y la selección del implante forman parte de una misma estrategia reconstructiva.
Incisión y acceso a la pared abdominal
El procedimiento comienza mediante una incisión infraumbilical de aproximadamente 6 cm.
El tejido celular subcutáneo se diseca con electrobisturí hasta exponer la fascia abdominal. Una vez identificada la línea alba por palpación, la fascia se abre uno o dos centímetros lateralmente.
La incisión se amplía en sentido craneal y caudal para exponer el músculo recto abdominal.
El recto se diseca mediante tijera y torundas de algodón hasta alcanzar su fascia profunda. Esta disección permite acceder progresivamente al plano que conduce hacia el retroperitoneo sin atravesar innecesariamente la cavidad peritoneal.
Desarrollo del corredor retroperitoneal
La fascia profunda se diseca lateralmente hasta identificar el saco peritoneal.
El objetivo consiste en movilizarlo manteniéndolo íntegro. Durante esta fase se identifican la línea arcuata y los vasos epigástricos, que constituyen referencias relevantes de la pared abdominal.
La línea arcuata se diseca parcialmente después de liberar sus planos superior e inferior y el saco peritoneal se desplaza progresivamente hacia medial.
Este movimiento abre el corredor retroperitoneal.
El primer reparo anatómico profundo identificado por el Dr. Andreas Leidinger es el músculo psoas. A partir de esta referencia se reconocen también el uréter y la arteria ilíaca.
La identificación directa de estas estructuras antes de continuar hacia la columna es esencial para mantener una orientación anatómica segura.
Exposición del promontorio L5-S1
La disección se facilita mediante un separador de valvas autoestáticas.
Medialmente a la arteria se identifica mediante palpación el promontorio correspondiente al espacio L5-S1. Una vez localizado, se inicia su exposición anterior.
La disección permite visualizar el disco y los platillos vertebrales superior e inferior.
En esta fase debe mantenerse presente la posición relativa de los grandes vasos. Una vez colocados los separadores, puede ser fácil perder la percepción espacial de estructuras vasculares que inicialmente estaban claramente visibles.
Para reducir este riesgo se emplean lentinas amplias que protegen las estructuras vasculares vecinas durante el trabajo discal. Una segunda lentina se coloca sobre la pelvis para proteger las estructuras pélvicas.
Discectomía anterior L5-S1
La discectomía comienza con la apertura del anillo mediante bisturí.
Posteriormente se utilizan instrumentos específicos para separar el disco de los platillos. El Dr. Andreas Leidinger emplea un disector de Cobb para iniciar la liberación del cartílago, siempre bajo control fluoroscópico.
El material discal se extrae progresivamente con pinzas hasta avanzar hacia la profundidad del espacio intersomático.
En espacios degenerados y colapsados, la reducción de altura puede limitar la movilidad de los instrumentos. Para resolverlo puede introducirse una pinza distractora bajo fluoroscopia.
Una vez impactada dentro del espacio, la apertura controlada de la pinza proporciona mayor altura y facilita continuar la discectomía.
Preparación de los platillos vertebrales
Tras extraer el disco, comienza uno de los pasos fundamentales para conseguir una fusión sólida: la preparación de los platillos.
El Dr. Andreas Leidinger utiliza cuñas o bullets para mantener abierto el espacio y facilitar el acceso a ambas superficies vertebrales.
Las curetas rectas son su instrumento preferido para completar esta fase.
El cartílago de los platillos se eleva de forma progresiva hasta preparar una superficie adecuada para la futura fusión intersomática.
El objetivo es retirar suficientemente el tejido cartilaginoso para favorecer la integración del implante y la matriz ósea. Al mismo tiempo, debe conservarse la integridad estructural del hueso subyacente para proporcionar soporte mecánico a la caja.
El control fluoroscópico acompaña las diferentes fases de preparación e instrumentación.
Selección e implantación de la caja intersomática
La selección definitiva del implante parte de los cálculos realizados antes de la cirugía.
Tras preparar el espacio se introduce inicialmente una prueba cuya geometría debe corresponderse con las necesidades de la paciente.
Una vez confirmada la posición y el tamaño, se implanta el dispositivo definitivo.
En el caso presentado se utiliza una caja de titanio rellena con matriz ósea destinada a favorecer la fusión.
La caja se fija a ambos cuerpos vertebrales mediante tornillos de 22 mm.
Esta fijación anterior aporta estabilidad inicial al implante y mantiene la corrección obtenida mientras se completa el resto del constructo.
Retirada de los separadores y control vascular
Después de fijar la caja, se revisa cuidadosamente la hemostasia.
Los separadores no se retiran de manera brusca. Se liberan progresivamente, permitiendo comprobar el comportamiento de los tejidos y vasos que habían permanecido desplazados durante la exposición.
Este momento resulta particularmente importante en los abordajes anteriores de columna, ya que determinados sangrados pueden hacerse evidentes únicamente después de eliminar la tensión ejercida por los retractores.
Una vez asegurado el campo, se da por finalizado el tiempo anterior del procedimiento.
Instrumentación posterior L5-S1
La paciente se coloca posteriormente en decúbito prono para completar el segundo tiempo quirúrgico.
Se implantan cuatro tornillos pediculares, dos en L5 y dos en S1.
En el caso mostrado, la colocación se realiza mediante neuronavegación y tomografía intraoperatoria.
El Dr. Andreas Leidinger destaca la importancia de la monitorización neurofisiológica durante esta fase para comprobar la adecuada trayectoria de los tornillos pediculares y reducir el riesgo de afectación neural.
La instrumentación posterior completa la estabilización del segmento tratado anteriormente mediante la caja intersomática.
Construcción circunferencial y resultado postoperatorio
El resultado final es una construcción de 360 grados que combina soporte intersomático anterior y fijación pedicular posterior.
El objetivo biomecánico descrito en el caso es restaurar el balance sagital y asegurar la estabilidad de L5-S1.
La paciente no presentó incidencias intraoperatorias ni alteraciones neurofisiológicas y fue dada de alta hospitalaria 48 horas después de la intervención.
El caso del Dr. Andreas Leidinger muestra con especial claridad los diferentes componentes de un ALIF L5-S1: desarrollo correcto del corredor retroperitoneal, identificación del uréter y los vasos ilíacos, protección vascular durante la discectomía, preparación completa de los platillos, selección planificada del implante y estabilización posterior.
Desde el punto de vista formativo, la exposición anterior es probablemente la fase que más condiciona la seguridad global del procedimiento. Una vez alcanzado correctamente el espacio L5-S1, la calidad de la discectomía y de la preparación de los platillos determina el entorno biológico y mecánico sobre el que deberá producirse la fusión.
Esta cirugía completa puede verse en la app de formación quirúrgica y cirugías online SurgSchool.
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