Abordaje y resolución, por el Dr. Nirmal Patel
En este intrigante caso, el Dr. Nirmal Patel nos guía a través de una cirugía delicada para abordar un colesteatoma que resultó en parálisis facial completa y una fístula laberíntica. La complejidad del caso se acentúa por la historia previa del paciente, que se sometió a una mastoidectomía con pared del canal abajo a la edad de once años.
Introducción:
Este artículo destaca la experiencia del Dr. Patel en el manejo de casos desafiantes de colesteatoma, especialmente cuando se asocian con complicaciones significativas como la parálisis facial y fístula laberíntica. El paciente presentaba una parálisis facial completa y una fístula laberíntica, evidenciando la complejidad del escenario.
Historia del Paciente:
El paciente había sido sometido previamente a una mastoidectomía con pared del canal abajo a la edad de once años. Al presentarse al consultorio, mostraba signos evidentes de parálisis facial y una fístula laberíntica positiva. Las imágenes de la tomografía computarizada revelaron dehiscencia del nervio facial y la presencia de una fístula en el canal semicircular lateral.
Procedimiento:
- Incisión y Remoción del Colesteatoma:
La cirugía comenzó con una incisión posterior superior en la mastoidectomía previa, minimizando la perforación y aerosolización. Se utilizó un cuchillo redondo e instrumentos largos para eliminar el colesteatoma, exponiendo la matriz y la membrana medial del mismo.
- Identificación de la Fístula y Nervio Facial:
Se utilizó un endoscopio de 4 mm con endoscrub para realizar la sección subacuática, permitiendo la visualización directa del nervio facial y la fístula. La matriz del colesteatoma fue eliminada con irrigación Hartman’s a temperatura corporal con dexametasona.
- Remoción de la Matriz Persistente:
Se eliminó una cantidad persistente de matriz en la zona retrofacial y posterior de la fístula utilizando un instrumento de disección Thomason corto bajo visión directa.
- Reparación con Injertos:
Se completó la remoción del remanente del colesteatoma. La reparación se realizó utilizando un injerto compuesto de cartílago y pericondrio. Se aplicaron injertos pericondrales y se utilizó un apósito biológico porcino y gel de ácido hialurónico para empacar la cavidad.
Resultados y Seguimiento:
A las cuatro semanas, se observó una mejora sustancial en la función del nervio facial, aunque la división superior aún no funcionaba correctamente. La audiometría postoperatoria mostró mejoras en las frecuencias bajas pero empeoramiento en las líneas de conducción ósea de alta frecuencia.
Ventajas del Abordaje Subacuático:
El Dr. Patel destaca las posibles ventajas del abordaje subacuático en la disección de la fístula laberíntica, que incluyen una sensación quirúrgica clara sin sangrado, menor transmisión de calor al laberinto membranoso y, teóricamente, una mejor preservación de la línea ósea.
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