Una cirugía del Dr. Cristobal Langdon
El drenaje endoscópico de un absceso subperióstico, realizado por el Dr. Cristobal Langdon, puede verse paso a paso en la app SurgSchool. El caso corresponde a un paciente de diez años con una rinosinusitis aguda complicada y una colección subperióstica izquierda, tratada mediante cirugía endoscópica nasosinusal y drenaje de los senos afectados.
El objetivo del procedimiento no se limita a evacuar material purulento. Es necesario restablecer una vía de drenaje amplia, obtener muestras microbiológicas y tratar la obstrucción del complejo osteomeatal responsable de la persistencia de la infección.
Evaluación endoscópica inicial de la fosa nasal
La intervención comienza con un endoscopio de cero grados introducido en la fosa nasal izquierda. La óptica permite identificar el cornete medio, el proceso unciforme y la presencia de secreción purulenta.
La movilización del cornete medio se realiza de forma cuidadosa para ampliar el acceso al meato medio. En un paciente pediátrico, el espacio quirúrgico es reducido y las referencias anatómicas pueden estar alteradas por el edema mucoso y la inflamación.
En este caso se observa drenaje espontáneo de pus antes de completar la apertura sinusal. Se obtiene una muestra mediante torunda para cultivo y antibiograma. La toma microbiológica debe efectuarse antes de aplicar antibióticos tópicos y, siempre que sea posible, directamente del foco purulento.
El resultado del cultivo permite ajustar posteriormente la antibioterapia sistémica, especialmente cuando la evolución clínica no es la esperada o existen antecedentes de tratamiento antibiótico previo.
Uncinectomía y acceso al seno maxilar
La identificación del proceso unciforme constituye el primer paso para acceder al infundíbulo etmoidal. La mucosa inflamada puede dificultar la delimitación de su borde libre, por lo que la disección debe mantenerse próxima al plano óseo.
Se realiza la uncinectomía de manera progresiva, retirando el proceso unciforme y exponiendo el ostium natural del seno maxilar. La antrostomía debe incluir el ostium verdadero para evitar la formación de un fenómeno de recirculación mucosa entre una apertura accesoria y el drenaje fisiológico.
La ampliación se efectúa con instrumental de corte dirigido, evitando una extensión anterior excesiva hacia el conducto nasolagrimal y una resección posterior descontrolada próxima a la lámina papirácea.
La salida de secreción confirma la comunicación con el seno afectado. La cavidad se aspira y se irriga, permitiendo eliminar el material retenido y valorar el estado de la mucosa.
Etmoidectomía anterior y protección de la órbita
El drenaje endoscópico de un absceso subperióstico requiere controlar la enfermedad etmoidal asociada. Las celdillas etmoidales anteriores se abren siguiendo una secuencia anatómica ordenada.
La bulla etmoidal se identifica y se reseca bajo visión directa. En esta fase, la lámina papirácea constituye el límite lateral crítico. La inflamación puede adelgazar el hueso o dificultar su reconocimiento, aumentando el riesgo de penetración orbitaria.
La disección debe dirigirse de medial a lateral y de inferior a superior, manteniendo permanentemente identificadas la base del cráneo y la pared orbitaria. El instrumental no debe cerrarse o rotarse sin visualizar sus extremos.
La presencia de pus medial a la lámina papirácea confirma el drenaje de la colección. Cuando el absceso se encuentra accesible desde la vía endonasal, la apertura amplia de las celdillas afectadas permite evacuarlo sin una incisión externa.
Apertura del receso frontal
La afectación del seno frontal puede perpetuar la infección si no se restablece su drenaje. Tras completar la etmoidectomía anterior, el Dr. Cristobal Langdon amplía el receso frontal utilizando instrumental angulado.
Esta fase requiere reconocer las celdillas frontales y evitar maniobras ciegas en dirección superior. La mucosa del receso debe preservarse en la medida de lo posible para limitar la cicatrización concéntrica y la estenosis postoperatoria.
La apertura obtenida debe permitir una comunicación funcional entre el seno frontal y la cavidad nasal. No es necesario realizar una resección desproporcionada si se consigue eliminar la obstrucción y establecer un drenaje adecuado.
Estabilización del cornete medio
Después de la apertura sinusal, el cornete medio puede presentar tendencia a lateralizarse. Su adhesión a la pared lateral comprometería el meato medio y podría obstruir nuevamente el drenaje del maxilar, el etmoides y el frontal.
Para evitarlo, se medializa y se fija mediante una sutura. El nudo se prepara fuera de la cavidad nasal y se desliza posteriormente hasta la posición deseada. Esta técnica permite estabilizar el cornete sin colocar un taponamiento voluminoso.
Al finalizar, se observa un corredor amplio entre el cornete medio y la pared lateral, con buena visualización de las cavidades intervenidas.
Lavado, tratamiento local y seguimiento
La aspiración final elimina restos de sangre, secreciones y pequeños fragmentos óseos. En el caso mostrado se administra un antibiótico local mediante una cánula de aspiración.
El tratamiento quirúrgico debe acompañarse de antibioterapia sistémica ajustada al cultivo y de vigilancia clínica estrecha. La evolución de los signos orbitarios, la agudeza visual, la motilidad ocular y el estado general del niño son los principales parámetros de control.
La revisión endoscópica permite retirar costras, comprobar la permeabilidad de los drenajes y detectar precozmente sinequias. El seguimiento debe coordinarse con pediatría, oftalmología y enfermedades infecciosas cuando la extensión de la complicación lo requiera.
El caso del Dr. Cristobal Langdon pone de manifiesto que la cirugía endoscópica nasosinusal pediátrica puede proporcionar acceso directo al origen de una complicación orbitaria. La clave no es únicamente alcanzar el absceso, sino corregir simultáneamente la obstrucción sinusal, preservar los límites orbitarios y mantener permeable el complejo osteomeatal.
Esta cirugía completa puede verse en la app de formación quirúrgica y cirugías online SurgSchool.
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