Una cirugía del Dr. Rafael Martinez-Perez
La resección de este meningioma gigante del ángulo pontocerebeloso, realizada por el Dr. Rafael Martinez-Perez, puede verse íntegramente en la app SurgSchool. El caso muestra cómo un meningioma petroso posterior de gran volumen puede modificar la anatomía regional y generar, por su propio crecimiento, un corredor quirúrgico que permite abordar la lesión sin ampliar innecesariamente la resección ósea de la base del cráneo.
La paciente, de 72 años, presentaba hipoacusia derecha y alteración del estado mental. La resonancia magnética evidenciaba hidrocefalia moderada y una gran masa captante en el ángulo pontocerebeloso derecho, compatible con un meningioma petroso posterior. La lesión desplazaba el tronco encefálico medialmente y el paquete neurovascular anterior y superiormente, una disposición anatómica determinante para planificar la vía de acceso.
El volumen tumoral como elemento del corredor quirúrgico
En los meningiomas gigantes del ángulo pontocerebeloso, la exposición no depende exclusivamente de la extensión del abordaje. La masa puede separar estructuras anatómicas y crear un espacio de trabajo que debe aprovecharse antes de plantear abordajes petrosectomizados más agresivos.
El Dr. Rafael Martinez-Perez emplea un abordaje retrosigmoideo derecho con exposición suficiente de los senos transverso y sigmoide. Esta relación anatómica permite orientar correctamente la craneotomía y acceder al componente posterior del tumor sin efectuar un fresado adicional del hueso petroso.
El principio técnico es evitar una exposición ósea mayor que la requerida. La ampliación indiscriminada del abordaje no garantiza una resección más segura y puede incrementar la posibilidad de lesión venosa, fístula de líquido cefalorraquídeo o afectación de estructuras del oído interno. En este caso, el desplazamiento producido por el meningioma facilita un ángulo de trabajo directo hacia su superficie posterior.
Apertura dural y control inicial de la presión intracraneal
La duramadre se abre siguiendo el contorno del seno sigmoide. La apertura debe mantener una distancia de seguridad respecto a la pared venosa y permitir una exposición progresiva de la cisterna cerebelomedular.
La liberación de líquido cefalorraquídeo disminuye la presión intracraneal y facilita la relajación cerebelosa. Esta maniobra es especialmente relevante en una paciente con hidrocefalia asociada. La retracción fija del cerebelo debe minimizarse, aprovechando la gravedad, la evacuación cisternal y la reducción interna del tumor.
Una vez identificado el meningioma, se inicia la coagulación de su superficie y de los vasos durales accesibles. El control precoz del aporte vascular reduce el sangrado durante la fase de vaciamiento y mejora la visualización de los límites tumorales.
Debulking central antes de la disección neurovascular
El vaciamiento interno constituye uno de los pasos esenciales en la resección de un meningioma petroso posterior de gran tamaño. Intentar movilizar la cápsula antes de reducir el volumen transmitiría fuerzas sobre el tronco encefálico, los nervios craneales y las estructuras vasculares desplazadas.
La reducción se realiza desde el centro hacia la periferia. La aspiración ultrasónica o la fragmentación controlada permiten crear una cavidad intratumoral. A medida que disminuye la tensión capsular, la superficie externa puede plegarse hacia el campo quirúrgico.
Esta estrategia convierte una lesión inicialmente fija y voluminosa en una cápsula más manipulable. El objetivo no es extirpar rápidamente grandes bloques, sino obtener espacio para desarrollar los planos aracnoideos que separan el tumor de las estructuras funcionales.
Disección de la cápsula y preservación de los pares craneales
La relación entre el meningioma del ángulo pontocerebeloso y los nervios craneales puede variar según el origen dural y el patrón de crecimiento. En este caso, el paquete neurovascular se encuentra desplazado predominantemente en dirección anterior y superior.
La disección debe realizarse bajo magnificación, identificando la membrana aracnoidea y evitando una coagulación extensa cerca de los nervios. La cápsula se moviliza de forma progresiva después de cada nueva fase de debulking. Los fragmentos adheridos no deben traccionarse hasta haber definido claramente su relación con el tronco encefálico y los pares craneales.
La estimulación neurofisiológica ayuda a reconocer estructuras neurales cuando la anatomía está distorsionada. En particular, la preservación del nervio facial exige evitar tanto la lesión mecánica como la propagación térmica de la coagulación bipolar.
La disección sobre el tronco encefálico debe respetar las pequeñas arterias perforantes. Aunque puedan parecer vasos tumorales, algunas ramas constituyen la irrigación funcional del parénquima y no deben coagularse sin una identificación precisa de su trayecto.
Tratamiento de la implantación dural
Después de completar la resección del componente cisternal, se revisa la base de implantación. La coagulación dural se adapta a la proximidad de los senos venosos, nervios craneales y estructuras petrosas.
Una resección radical de duramadre o hueso no siempre es apropiada cuando su realización incrementa de manera desproporcionada la morbilidad. En meningiomas complejos de la base del cráneo, el objetivo debe equilibrar control tumoral y preservación neurológica.
El Dr. Rafael Martinez-Perez completa una resección macroscópicamente extensa mediante el corredor generado por el propio tumor. El campo final permite comprobar la descompresión del tronco encefálico y la conservación de las estructuras neurovasculares.
Reconstrucción y control postoperatorio
La duramadre se cierra de forma estanca para reducir el riesgo de fístula de líquido cefalorraquídeo. La reconstrucción craneal se completa mediante reposición ósea y sellado con cemento de hidroxiapatita en las zonas necesarias.
La resonancia magnética postoperatoria muestra una resección prácticamente completa y resolución de la hidrocefalia. La paciente recupera su situación neurológica y funcional previa, sin nuevos déficits, y recibe el alta hospitalaria en el quinto día postoperatorio.
El caso ilustra que la planificación de un abordaje retrosigmoideo para meningioma no debe basarse únicamente en el diámetro tumoral. La dirección de desplazamiento del tronco, la posición de los pares craneales, la relación con los senos y el corredor creado por la lesión determinan la exposición realmente necesaria.
En manos experimentadas, el vaciamiento interno, la disección aracnoidea y la preservación neurovascular permiten tratar un meningioma petroso posterior gigante evitando extensiones óseas que no aporten una ventaja funcional.
Esta cirugía completa puede verse en la app de formación quirúrgica y cirugías online SurgSchool.
DESCARGA SURGSCHOOL EN IOS O ANDROID Y ACCEDE AL VÍDEO QUIRÚRGICO COMPLETO.
