Un caso del Dr. Martin M. Mortazavi.
El Dr. Martin M. Mortazavi presenta la resección de un meningioma bilateral de tubérculo selar estadio III en una paciente de 69 años con ceguera del ojo derecho. Un caso de base de cráneo anterior de alta complejidad.
El tumor se extendía a ambas alas esfenoidales y a los canales ópticos, englobaba la arteria carótida interna (ACI) derecha y el nervio óptico derecho, y contactaba con el canal óptico izquierdo.
Para abordarlo, el Dr. Mortazavi combina una craneotomía bicoronal, orbitotomías posterolaterales bilaterales y clinoidectomías anteriores extradurales. Puedes ver el vídeo completo en SurgSchool.
Técnica quirúrgica paso a paso
La cirugía se divide en una fase extradural —que crea espacio y libera los canales ópticos— y una fase intradural de disección microquirúrgica.
Fase extradural (lado derecho):
- Tras la craneotomía bicoronal, se realiza la orbitotomía: se retira el techo de la órbita manteniendo la periórbita protegida bajo aspiración.
- Se reseca el strut óptico y se avanza progresivamente hacia la apófisis interclinoidea.
- Se fresa la apófisis interclinoidea por vía extradural con una fresa de 1 mm y se completa la descompresión de la órbita posterolateral.
Fase intradural:
- Apertura dural y abordaje transilviano.
- Desinserción dural del tumor y fresado de su origen óseo.
- Desvascularización con bipolar para reducir su tamaño y el sangrado.
- Resección fragmentada (piecemeal) con microtijera o aspirador ultrasónico Sonopet.
- Disección cortante en el plano aracnoideo entre tumor, cerebro y estructuras neurovasculares.
Disección de la ACI derecha: el tumor estaba firmemente adherido. Se tracciona suavemente el tumor alejándolo del vaso y se corta a cierta distancia de la pared arterial para no lesionarla. Después se trabaja por debajo de la ACI para extraer los restos.
Liberación del nervio óptico derecho: con un disector Rhoton n.º 3 se eleva el nervio y con microtijera se seccionan las trabéculas aracnoideas que lo unen al tumor. La gravedad ayuda a que el tumor descienda. Al final, el nervio óptico derecho queda íntegro y continuo.
Lado izquierdo: aquí el tumor se situaba más sobre el techo orbitario. Se repite la misma secuencia: desvascularización con su base dural, debulking central y disección del nervio óptico y de la ACI izquierdos.
Reconstrucción: la base de cráneo se repara con un colgajo dural vascularizado. La RM postoperatoria confirma una resección total macroscópica.
Lecciones de un meningioma que engloba nervio óptico y carótida
- Clasificación pronóstica. El grupo del Dr. Mortazavi publicó en 2016 una clasificación de los meningiomas de tubérculo selar. El estadio III corresponde a tumores que engloban los nervios ópticos más de 5 mm y las ACI —los casos más exigentes—.
- Descompresión extradural previa. La orbitotomía y la clinoidectomía anterior extradural liberan el canal óptico antes de manipular el tumor, reduciendo el riesgo de lesión del nervio.
- Cirugía sin retractores. La espátula sobre el lóbulo frontal solo lo sostiene, con un cotonoide interpuesto para evitar compresión.
- Debulking central primero. Vaciar el centro permite traer la periferia hacia la cavidad en lugar de empujar el cerebro o los vasos.
- Desvascularizar antes de resecar. Despegar la base dural y fresar el hueso infiltrado reduce sangrado y recidiva.
¿Por qué importa tanto la resección total? En los meningiomas de base de cráneo, la extensión de la resección —incluida la base dural y el hueso hiperostótico— es uno de los principales factores predictivos de recidiva. Lograrla sin comprometer la visión contralateral es el verdadero reto de este caso.
Aquí, con el ojo derecho ya sin visión, la prioridad era doble: preservar la función visual del ojo izquierdo y conseguir un control oncológico duradero. La descompresión precoz del canal óptico izquierdo responde precisamente a ese objetivo.
Si te interesa la descompresión óptica en meningiomas de esta región, no te pierdas el meningioma clinoideo izquierdo con clinoidectomía y descompresión óptica. Y para la exposición frontotemporal, repasa la disección interfascial del temporal en el abordaje pterional.
Criterios de selección del paciente
El abordaje transcraneal extendido con orbitotomías bilaterales no es la norma para todos los meningiomas de tubérculo selar. Está especialmente indicado cuando:
- El tumor es bilateral y se extiende lateralmente a las alas esfenoidales.
- Hay invasión de uno o ambos canales ópticos, que requieren descompresión.
- Existe englobamiento de las ACI o del complejo de la arteria comunicante anterior.
- El tamaño y la extensión lateral superan lo que un abordaje endoscópico endonasal puede controlar con seguridad.
En tumores pequeños, mediales y sin englobamiento vascular, la vía endonasal o un abordaje supraorbitario pueden ser alternativas válidas. La decisión depende del estadio, de la función visual previa y de la experiencia del equipo.
Para otro ejemplo de resección de un meningioma de gran tamaño, consulta el meningioma gigante del ángulo pontocerebeloso.
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