Vídeo quirúrgico en 3D para visor VR de cirugía del Dr. Caramanti
La resección de un cavernoma de la región motora, realizada por el Dr. Ricardo Lourenço Caramanti, puede verse en formato convencional y 3D VR en la app SurgSchool. El caso presenta una lesión hemorrágica rolándica tratada mediante microcirugía, tractografía, navegación y monitorización neurofisiológica para preservar los giros precentral y postcentral.
La paciente, de 38 años, consultó por debilidad aguda del miembro superior derecho. La resonancia magnética mostró una lesión lobulada y heterogénea, rodeada por un halo hipointenso y asociada a hemorragia. La tractografía evidenció un desplazamiento medial de las fibras motoras.
Valor de la resonancia y la tractografía
La relación entre el cavernoma y la vía corticoespinal condiciona tanto la indicación como la elección del corredor quirúrgico.
Las secuencias ponderadas en T2 muestran el aspecto heterogéneo característico de productos hemáticos en distintas fases. El halo hipointenso corresponde al depósito de hemosiderina en el parénquima circundante.
La captación de contraste es leve y heterogénea. Este comportamiento ayuda a diferenciar la lesión de otros procesos expansivos, pero la planificación depende principalmente de su relación con la corteza motora y los tractos subcorticales.
La tractografía demuestra que las fibras motoras se encuentran desplazadas medialmente. Este dato desaconseja una trayectoria desde ese lado y orienta hacia un corredor que minimice la transgresión funcional.
Posicionamiento y planificación de la craneotomía
La paciente se coloca con la cabeza fijada, orientando la región rolándica hacia el punto más alto del campo. La neuronavegación permite proyectar sobre la superficie craneal la lesión, el hematoma y los límites aproximados de los giros precentral y postcentral.
La craneotomía debe proporcionar una exposición suficiente para identificar el surco elegido sin ampliar innecesariamente el abordaje.
Después de abrir la duramadre se inspecciona la superficie cortical. La anatomía puede encontrarse distorsionada por el hematoma y la coloración secundaria a la hemosiderina, por lo que las referencias de navegación deben correlacionarse con la estimulación funcional.
Monitorización neurofisiológica y selección del corredor
Antes de realizar la corticectomía se explora la corteza mediante una sonda de estimulación. La ausencia de respuestas motoras relevantes en la zona seleccionada respalda la seguridad relativa del punto de entrada.
La monitorización no sustituye a la anatomía ni a la tractografía. Las tres fuentes de información deben interpretarse conjuntamente, especialmente cuando la lesión se sitúa junto al giro precentral.
El acceso se desarrolla a través de un surco, disecándolo con bipolar hasta alcanzar su porción más profunda. Esta vía transulcal reduce la cantidad de corteza funcional atravesada en comparación con una corticectomía directa sobre el giro.
Corticectomía y evacuación del hematoma
La corticectomía se realiza con bipolar de baja potencia. El uso de energía mínima limita la propagación térmica hacia el parénquima motor.
Después de abrir la corteza se introduce un disector y un aspirador para evacuar el hematoma. La descompresión inicial crea espacio y reduce la tensión sobre el tejido vecino.
Se extrae un coágulo de mayor consistencia y se remite para análisis. La cavidad hemorrágica sirve como corredor hacia el cavernoma y evita ampliar innecesariamente la corticectomía.
La aspiración debe mantenerse controlada. El objetivo es retirar los productos hemáticos sin traccionar vasos o parénquima viable adherido a la pared.
Disección circunferencial del cavernoma
Una vez localizado el cavernoma, se inicia su disección periférica con bipolar y microinstrumentos.
El plano suele encontrarse entre la pseudocápsula de la lesión y el tejido gliótico con hemosiderina. La coloración anaranjada del parénquima ayuda a reconocer el margen, pero no debe confundirse con tejido que necesariamente requiera resección.
Las adherencias se dividen con microtijeras. Cuando es necesario coagular, la energía se aplica sobre el cavernoma y no sobre el parénquima adyacente.
La coagulación de la región medial se evita especialmente, debido a la proximidad de las fibras motoras desplazadas. La propagación térmica en esa dirección podría producir un déficit incluso sin una lesión mecánica directa.
La disección se repite de forma circunferencial hasta liberar toda la lesión. Debe evitarse fragmentarla prematuramente, ya que la pérdida de su contorno dificulta reconocer el plano y puede dejar restos.
Extracción en bloque y revisión de la cavidad
Después de completar la separación, el cavernoma se retira en bloque.
La cavidad se inspecciona bajo magnificación para identificar restos de lesión, puntos de sangrado o coágulos residuales. La hemostasia se realiza con irrigación, compresión suave y coagulación estrictamente selectiva.
No se efectúa una resección amplia del halo de hemosiderina cuando su eliminación implica aproximarse a corteza o fibras motoras funcionales. En esta localización, la preservación neurológica prevalece sobre la extirpación indiscriminada del tejido pigmentado.
El aspecto final muestra una resección completa y la integridad macroscópica de los giros precentral y postcentral.
Cierre y resultados funcionales
La duramadre se cierra con sutura continua. El colgajo óseo se reposiciona y fija con microplacas y tornillos.
La monitorización neurofisiológica no muestra cambios entre el inicio y el final de la intervención. La paciente presenta recuperación completa de la debilidad aproximadamente dos semanas después.
La resonancia postoperatoria confirma la resección completa del cavernoma. La tractografía demuestra la preservación de las fibras motoras.
Aportación de la visualización 3D VR
La versión 3D VR permite apreciar la profundidad del corredor transulcal, la relación entre los instrumentos y la corteza, y la progresión de la disección alrededor del cavernoma.
Para residentes y neurocirujanos, la percepción estereoscópica facilita comprender maniobras difíciles de interpretar en un vídeo bidimensional: orientación de las microtijeras, separación entre cápsula y parénquima, profundidad de la cavidad y dirección de la tracción.
El caso del Dr. Ricardo Lourenço Caramanti demuestra que la cirugía de un cavernoma rolándico requiere integrar imagen estructural, tractografía, navegación, estimulación cortical y una disección con mínima transmisión térmica o mecánica.
La resección completa puede ofrecer curación, pero únicamente cuando el corredor se selecciona en función de la anatomía funcional y no de la distancia más corta hasta la lesión.
Esta cirugía completa, incluida su versión 3D VR para visor compatible, puede verse en la app de formación quirúrgica y cirugías online SurgSchool.
DESCARGA SURGSCHOOL EN IOS O ANDROID Y ACCEDE A LA RESECCIÓN MICROQUIRÚRGICA EN 2D Y 3D VR.
