Una cirugía del Dr. Andreas Leidinger
La laminectomía cervical C4-C5 por mielopatía compresiva, realizada por el Dr. Andreas Leidinger, puede verse íntegramente en la app SurgSchool. El vídeo presenta una descompresión cervical posterior urgente en un paciente de 82 años con tetraparesia tras una caída y una marcada calcificación del ligamento amarillo derecho en C4-C5.
El interés técnico del caso se encuentra en la dificultad para separar el fragmento calcificado de la duramadre y en la decisión intraoperatoria de priorizar una descompresión segura frente a una resección anatómica completa.
Presentación clínica e indicación de descompresión
El paciente era autónomo para las actividades de la vida diaria y presentaba múltiples antecedentes médicos. Después de una caída desarrolló tetraparesia de predominio derecho, parestesias en las cuatro extremidades, hiperreflexia y signo de Hoffmann bilateral.
La tomografía computarizada mostró una espondiloartropatía cervical avanzada y una calcificación llamativa del ligamento amarillo derecho a nivel de C4-C5. La resonancia magnética confirmó una compresión medular posterior en ese segmento.
La combinación de déficit neurológico agudo, estenosis estructural y compresión medular justificó una laminectomía descompresiva urgente. Debido al carácter no programado del procedimiento, no se dispuso de monitorización neurofisiológica intraoperatoria, lo que obligó a extremar la protección mecánica y térmica de la médula.
Posicionamiento y exposición posterior
El paciente se coloca en decúbito prono con la cabeza fijada mediante un craneostato de Mayfield. La alineación cervical debe evitar tanto una flexión excesiva, que dificulte la ventilación y aumente la presión venosa, como una extensión que agrave la estenosis.
Tras un abordaje posterior en línea media, se exponen las apófisis espinosas y las láminas de C4 y C5. La disección muscular se limita al espacio necesario para trabajar sobre los arcos posteriores, preservando las articulaciones facetarias.
La identificación correcta del nivel es obligatoria antes de comenzar las osteotomías.
Osteotomías laterales y adelgazamiento de las láminas
Las líneas de fresado se sitúan bilateralmente a aproximadamente 1,5-2 cm de la línea media. Se utiliza una fresa de cuatro milímetros bajo irrigación y aspiración continuas.
El objetivo inicial no es atravesar bruscamente la tabla interna, sino adelgazar el complejo óseo posterior hasta permitir que la osteotomía se complete con gubias de Kerrison. La irrigación reduce la difusión térmica hacia el espacio epidural y la médula.
El trabajo comienza en el lado donde se identifica ligamento amarillo menos alterado. La exposición de tejido ligamentoso sano proporciona una referencia anatómica antes de abordar el componente calcificado.
Una vez completadas las osteotomías de C4, la apófisis espinosa se sujeta con una pinza autostática. Esta maniobra impide que el arco posterior se desplace hacia profundidad y produzca una compresión transitoria adicional sobre una médula ya vulnerable.
Resección fragmentada del arco posterior
Los cambios degenerativos dificultan la extracción en bloque. El arco posterior se reduce progresivamente mediante Kerrison, retirándolo en fragmentos pequeños.
La disección roma permite abrir el espacio epidural antes de introducir la gubia. Cada mordida debe realizarse con el pie de la Kerrison situado bajo visión directa y sin ejercer presión sobre el saco dural.
A medida que se retira el hueso se identifica la duramadre cervical. En un paciente de edad avanzada, evitar una durotomía accidental es especialmente relevante por el riesgo de fístula de líquido cefalorraquídeo, pseudomeningocele, infección y necesidad de revisión.
La misma secuencia se aplica sobre C5 hasta completar una exposición suficiente del nivel comprimido.
Manejo del ligamento amarillo calcificado y adherido
El fragmento de ligamento amarillo derecho presenta una consistencia pétrea y una adherencia intensa al plano dural. Para mejorar el acceso, se completa una espinosectomía y se amplía la exposición medial.
La disección comienza en los bordes donde existe un plano reconocible. El objetivo es desinsertar progresivamente el ligamento sin traccionar la duramadre ni transmitir fuerzas a la médula.
Durante la intervención, la impresión es que una porción de la calcificación puede estar fusionada con la duramadre. La búsqueda de una resección completa en este punto implicaría un riesgo elevado de desgarro dural y lesión neurológica.
El Dr. Andreas Leidinger adopta una estrategia prudente: adelgaza y libera circunferencialmente el fragmento, pero conserva la porción firmemente adherida. De este modo, el resto calcificado queda flotante y deja de ejercer una compresión significativa sobre el saco dural.
Esta decisión representa un principio fundamental de la cirugía de columna: la radicalidad anatómica no debe imponerse sobre el objetivo funcional. En una mielopatía compresiva, el propósito es obtener espacio para la médula, no extirpar a cualquier precio todo el tejido patológico.
Confirmación de la descompresión
Después de completar la laminectomía C4-C5 y liberar el componente calcificado, se irriga el campo con suero fisiológico.
La recuperación de la pulsatilidad dural constituye un signo intraoperatorio directo de descompresión. También se comprueba que no existan bordes óseos residuales prominentes ni fragmentos móviles capaces de volver a ocupar el canal.
El paciente no presentó complicaciones postoperatorias. Inició neurorehabilitación dos días después y, a las dos semanas, había mejorado la fuerza en ambas extremidades inferiores y caminaba con ayuda, aunque persistía una alteración de los cordones posteriores.
El caso mostrado por el Dr. Andreas Leidinger pone de manifiesto la importancia de adaptar la descompresión medular cervical a la anatomía real encontrada. Ante una calcificación fusionada con la duramadre, dejar una fina porción adherida puede ser más seguro que provocar una lesión dural o medular intentando completar una resección total.
Esta cirugía completa puede verse en la app de formación quirúrgica y cirugías online SurgSchool.
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