Un caso del equipo de radiología intervencionista del Hospital Miguel Servet de Zaragoza, España
La implantación de catéter tunelizado de hemodiálisis realizada por el Dr. Joaquín Medrano y la Dra. Elena Heredia, del Hospital Miguel Servet de Zaragoza, España, puede verse en la app SurgSchool como un procedimiento completo de radiología intervencionista. El caso muestra una técnica aparentemente rutinaria, pero con múltiples detalles críticos: acceso yugular ecoguiado, tunelización subcutánea, manejo de dilatadores, control fluoroscópico y ajuste final de la punta del catéter en la unión cavoauricular.
El procedimiento de retirada de un filtro de vena cava inferior, realizado por la Dra. Elena Heredia y el Dr. Joaquín Medrano, puede verse completo en la app SurgSchool. El caso corresponde a un paciente oncológico portador de un filtro implantado por tromboembolismo pulmonar cuya indicación de protección ya había finalizado.
En la misma sesión se planifica la colocación de un reservorio venoso subcutáneo para administrar tratamiento, aprovechando el acceso yugular derecho. La retirada del filtro se efectúa mediante una técnica estándar con lazo, precedida y seguida de cavografía.
Confirmación de la indicación de retirada
La recuperación de la posibilidad de anticoagulación, la resolución del periodo de mayor riesgo embólico o el carácter temporal de la indicación inicial obligan a reconsiderar la permanencia del filtro.
Antes de retirarlo es necesario confirmar que ya no existe una indicación vigente y descartar una carga trombótica que pueda convertir la extracción en un procedimiento inseguro.
La cavografía inferior es el estudio central para evaluar la permeabilidad de la vena cava, la posición del filtro, la inclinación del dispositivo y la presencia de trombo en su interior o por debajo de él.
Acceso yugular ecoguiado
Se accede a la vena yugular interna derecha mediante técnica de Seldinger y control ecográfico. La punción transversal permite visualizar la entrada de la punta de la aguja, aunque no siempre muestra todo su trayecto.
Tras obtener retorno venoso se introduce la guía. El avance debe ser suave. Ante una dirección cefálica o una resistencia inesperada, se corrige la orientación bajo fluoroscopia antes de progresar.
Se coloca inicialmente un introductor de siete French manteniendo la guía bajo tensión controlada para evitar acodamientos. Después de retirar el dilatador se aspira para confirmar la posición intravascular y se realiza un lavado cuidadoso, evitando introducir aire.
Cavografía previa a la extracción
A través del introductor se avanza un catéter pigtail multiperforado hasta una posición inferior al filtro. La inyección de contraste permite opacificar la vena cava y valorar la luz vascular.
En el caso presentado, la cava se encuentra permeable y no se observan trombos significativos. Este hallazgo permite continuar con la retirada.
La presencia de una carga trombótica importante habría obligado a suspender la extracción, mantener el filtro y reconsiderar el tratamiento anticoagulante o una estrategia endovascular alternativa.
Una vez completado el estudio, se retira el pigtail manteniendo el acceso.
Captura del gancho con sistema de lazo
El set de retirada incorpora una vaina de mayor calibre y un sistema de lazo. La vaina se avanza bajo fluoroscopia hasta situarla por encima del filtro, con una orientación coaxial respecto a su eje.
La coaxialidad facilita la captura del gancho y reduce el riesgo de deformar el dispositivo o lesionar la pared venosa. Cuando el filtro se encuentra inclinado, puede ser necesario modificar la posición de la vaina o del catéter para enfrentar el lazo al extremo recuperable.
El lazo se abre por encima del filtro y se desplaza hasta rodear el gancho. Una vez capturado, se cierra y se aplica una tracción moderada.
La tracción aislada no debe utilizarse para arrancar el filtro. El mecanismo correcto consiste en mantener estabilizado el gancho mientras se avanza la vaina sobre el dispositivo.
Colapso progresivo dentro de la vaina
Al avanzar la vaina, las patas del filtro se aproximan y se separan progresivamente de la pared de la vena cava. El movimiento debe ser lento y controlado, vigilando por fluoroscopia que el dispositivo se colapse de forma simétrica.
La resistencia excesiva puede indicar penetración de los struts, fibrosis pericaval, inclinación severa o incorporación del gancho a la pared. En esos escenarios no debe aumentarse la fuerza sin reevaluar la anatomía y considerar técnicas avanzadas.
En este caso, el filtro entra completamente en la vaina de recuperación y puede extraerse por el acceso yugular. Tras retirarlo se comprueba su integridad para confirmar que no falta ninguna pata o componente.
Cavografía final y control de complicaciones
La cavografía posterior es obligatoria para descartar extravasación de contraste, disección, estenosis, trombo residual o lesión de la pared de la cava.
El estudio final muestra una vena cava permeable y sin signos de complicación. La retirada se considera completada.
Como el paciente precisa un reservorio subcutáneo, el acceso yugular se conserva sobre guía. El calibre del catéter debe adaptarse al trayecto previamente dilatado para evitar una fuga pericatéter.
Esta combinación de procedimientos reduce la necesidad de una segunda punción venosa, aunque exige mantener una técnica estricta para prevenir sangrado, embolia aérea e infección.
Claves para una retirada segura del filtro de VCI
La extracción estándar ofrece resultados predecibles cuando se realiza en el momento adecuado y antes de que el filtro quede intensamente incorporado a la pared.
Los aspectos determinantes son una indicación correctamente revisada, cavografía previa, acceso coaxial, captura estable del gancho, avance de la vaina sin tracción brusca y control angiográfico final.
El caso presentado por la Dra. Elena Heredia y el Dr. Joaquín Medrano demuestra que la extracción endovascular de un filtro de vena cava debe considerarse un procedimiento completo de evaluación y control vascular, no únicamente una maniobra mecánica de retirada.
Este procedimiento completo puede verse en la app de formación médica y procedimientos intervencionistas SurgSchool.
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