Cirugía realizada por el Prof. Mastronardi
En este nuevo artículo de SurgSchool, analizamos una técnica avanzada en la cirugía de la base de cráneo: el uso de la fluoresceína sódica para la optimización de la interfase tumor-nervio. Este caso clínico, titulado «Resección de schwannoma vestibular Koos III guiada con fluoresceína», ya está disponible en la app SurgSchool, donde podrá observar la intervención completa realizada por el Prof. Luciano Mastronardi, jefe de neurocirugía en el Hospital San Filippo Neri de Roma, Italia.
Presentación del caso y evaluación preoperatoria
El paciente es un varón de 63 años con hipoacusia neurosensorial izquierda progresiva, con mayor afectación en las frecuencias altas. La evaluación funcional mediante VEMP cervical mostró ausencia de respuestas en el lado izquierdo, lo que sugirió que el origen del tumor se encontraba en el nervio vestibular inferior.
La resonancia magnética (RM) preoperatoria reveló un schwannoma vestibular grado III de la escala de Koos, caracterizado por presentar componentes quísticos significativos.
Abordaje quirúrgico y uso de fluoresceína sódica
Se realizó un abordaje retrosigmoideo izquierdo estándar, con exposición de la unión de los senos transverso y sigmoideo. Tras la craneotomía y la apertura dural, se procedió a la apertura de la cisterna cerebelomedular lateral para permitir el drenaje de líquido cefalorraquídeo (LCR) y lograr la relajación cerebelosa necesaria para la exposición de la lesión.
La ventaja de la fluorescencia
La fluoresceína sódica es particularmente valiosa en schwannomas de gran tamaño, donde el principal reto es identificar el plano de disección de los nervios craneales. Sus beneficios incluyen:
- Diferenciación tisular: El tumor se resalta con una fluorescencia amarilla brillante.
- Preservación de estructuras: Los nervios circundantes mantienen su apariencia natural, facilitando la identificación de la interfase.
- Orientación anatómica: Permite evaluar la posición del nervio facial en casos donde la anatomía está distorsionada por el crecimiento tumoral.
Microdisección y monitorización electrofisiológica
El debulking tumoral se inició utilizando un láser de Tulio, un aspirador ultrasónico y microtijeras. Esta maniobra se alternó con estimulación eléctrica directa para evaluar la proximidad del nervio facial.
La estrategia de monitorización siguió un protocolo riguroso:
- Umbrales de estimulación: Se inició con corrientes de hasta 2 mA, reduciéndolas progresivamente a medida que la disección se acercaba al nervio.
- Contacto directo: La obtención de respuestas a umbrales bajos (alrededor de 0.05 mA) confirmó el contacto directo con el nervio.
- Posición del nervio facial: En este caso, el nervio facial se identificó en una posición polar anteroinferior.
Fase crítica: El conducto auditivo interno (CAI)
La apertura de la duramadre sobre el CAI se realizó con láser de Tulio mediante una incisión en «U» invertida, seguida de una meatotomía de 6-8 mm con aspirador ultrasónico. Esta fase se considera la más crítica para la preservación funcional del nervio facial, ya que el nervio suele cursar a lo largo del canal y es extremadamente vulnerable a la tracción.
Resultados y cierre
Al finalizar la resección, se inspeccionó todo el trayecto del nervio facial, desde su origen en el tronco del encéfalo hasta su segmento distal en el CAI, confirmando su integridad mediante respuestas de bajo umbral. El cierre incluyó el sellado del CAI con cera ósea y sellante de fibrina para prevenir fístulas de LCR.
El paciente presentó un curso postoperatorio excelente, con una función facial inmediata de grado II en la escala de House-Brackmann. La RM postoperatoria confirmó la resección completa del tumor sin complicaciones asociadas.
