Un caso del Dr. Antonio Daher.
El Dr. Antonio Daher presenta su técnica microquirúrgica para la resección de tumores intradurales extramedulares. El caso principal es un tumor voluminoso en C2-C3, y lo completa con otros dos casos —C4-T1 y T2-T3— que ilustran los mismos principios.
Estos tumores crecen dentro de la duramadre pero fuera de la médula espinal y suponen aproximadamente el 30 % de todos los tumores espinales. Los más frecuentes son los neurinomas (schwannomas) y los meningiomas.
La clínica va desde el dolor hasta el déficit sensitivo o esfinteriano. Los signos son sobre todo de motoneurona superior: hiperreflexia, paresia y trastornos de la coordinación.
Según el Dr. Daher, para conseguir una resección completa hace falta conocer muy bien la anatomía de las capas meníngeas y de los elementos neurales medulares.
Técnica quirúrgica paso a paso
El primer paciente es un varón de 62 años con un tumor C2-C3 derecho de localización anterolateral. Presentaba paresia y trastornos de coordinación, y en la RM se veía una lesión voluminosa que comprimía la médula.
- Posición en decúbito prono y hemilaminectomía derecha de C2 y parcial de C3.
- Apertura de la duramadre y sección de la aracnoide, preservando los pequeños vasos que discurren por ella, para exponer el tumor del polo superior al inferior.
- Sección del ligamento dentado para movilizar el cordón medular con seguridad y ganar acceso anterior.
- Coagulación de la cápsula tumoral para retraerla y reducir su volumen.
- Separación de las raíces sin seccionarlas ni traumatizarlas y disección progresiva del tumor.
- En tumores grandes y anterolaterales, resección por partes en lugar de en bloque.
- Resección total con coagulación de la base de implantación en la cara anterior del estuche dural.
- Cierre hermético de la duramadre con seda 4/0.
Al terminar se ve la médula completamente liberada y la raíz nerviosa conservada. En el postoperatorio inmediato el paciente ya movía bien brazos y piernas. A las 48 horas había recuperado la coordinación y podía volver a escribir.
El segundo caso es una mujer de 32 años con un tumor mixto —sólido y quístico— de C4 a T1, con dolor, debilidad e hiperreflexia. Primero se vaciaron los quistes intratumorales y después se despegó la parte sólida de la médula y de las raíces, preservando al máximo la aracnoide y la piamadre.
La biopsia confirmó un neurinoma. Durante la disección se identificaron las radicelas de origen, que se introducían en el tumor. No era la raíz completa, sino pequeñas raicillas. La paciente evolucionó con desaparición del dolor y recuperación de la fuerza.
El tercer caso es una mujer de 72 años con una lesión T2-T3 y una importante compresión medular dorsal alta. Se redujo el tumor con microtijera, se trató la base de implantación con disector y se vio cómo volvía a circular el LCR al descomprimir.
Se consiguió una resección del 100 %, seguida de lavado con suero tibio, hemostasia y cierre dural por planos. A los 14 días caminaba prácticamente con normalidad.
Claves en la cirugía del tumor intradural extramedular
- Respetar la aracnoide: abrirla de forma controlada a lo largo de todo el tumor da un plano de disección limpio y protege los vasos.
- El ligamento dentado es un aliado: seccionarlo permite rotar suavemente la médula en tumores anterolaterales, sin tener que retraerla de forma agresiva.
- Debulking antes de disecar: en lesiones voluminosas, reducir el tumor —con coagulación capsular o microtijera— evita manipular la médula.
- No hacer resección en bloque en neurinomas grandes: aumenta el riesgo de lesión medular y radicular.
- Coagular la base de implantación para reducir el riesgo de recidiva, sobre todo en meningiomas.
- Cierre dural hermético para prevenir fístulas de LCR y pseudomeningoceles.
Los tres pacientes tuvieron una recuperación neurológica rápida. Es la demostración de que una técnica microquirúrgica cuidadosa puede revertir déficits motores y de coordinación incluso con compresiones medulares importantes.
Criterios de selección del paciente
La cirugía está indicada en la mayoría de los tumores intradurales extramedulares sintomáticos, en particular cuando hay:
- Mielopatía compresiva: paresia, hiperreflexia o trastornos de la marcha y la coordinación.
- Dolor radicular o axial que no responde al tratamiento conservador.
- Crecimiento documentado en resonancias seriadas.
- Lesiones voluminosas con compresión medular significativa en RM, aunque los síntomas sean leves.
La RM en los tres planos —sagital, coronal y axial— es imprescindible para planificar. Permite ver la extensión cráneo-caudal, la posición del tumor respecto a la médula (dorsal, lateral o anterolateral) y si hay componentes quísticos.
Con esos datos se decide la extensión de la laminectomía o hemilaminectomía. La hemilaminectomía ayuda a conservar la estabilidad de la columna, algo especialmente importante en la región cervical alta.
En pacientes mayores la edad no es una contraindicación por sí sola: el tercer caso, de 72 años, se recuperó de forma excelente. Lo que importa es la situación funcional y las comorbilidades.
Aprende con SurgSchool
Si te interesa la cirugía tumoral raquimedular, en nuestro blog encontrarás también Meningioma de cono medular T12: laminectomía y exéresis y Ependimoma mixopapilar del filum terminale.
Para la patología compresiva cervical, te recomendamos Laminectomía cervical C4-C5 por mielopatía compresiva.
En SurgSchool tienes el vídeo completo de este procedimiento y cientos de cirugías explicadas por sus propios autores. Para llevarlas siempre contigo, descarga la app SurgSchool.
