Un caso del Dr. Fernando Muñoz.
El Dr. Fernando Muñoz nos presenta el caso de una paciente de 78 años con antecedente de cirugía de un quiste epidermoide de oído medio hace diez años, intervención que dejó como secuela una pérdida de la función del nervio facial y de la audición en ese mismo lado. Diez años después, la paciente presenta una recidiva tumoral en el ángulo pontocerebeloso que además le provoca una neuralgia del trigémino resistente a cualquier tratamiento médico.
Los quistes epidermoides son lesiones congénitas de crecimiento lento que, pese a su naturaleza benigna, tienden a infiltrarse entre las estructuras neurovasculares de la fosa posterior, lo que complica notablemente su exéresis completa y explica el riesgo de recidiva a largo plazo, como ocurre en este caso.
Técnica quirúrgica paso a paso
El equipo del Dr. Muñoz optó por un abordaje retrosigmoideo, la vía clásica para el acceso al ángulo pontocerebeloso. Los pasos fundamentales de la intervención fueron:
- Liberación del líquido cefalorraquídeo de las cisternas basales para conseguir la relajación cerebelosa necesaria antes de manipular las estructuras profundas.
- Identificación de los pares craneales bajos y de la arteria cerebelosa inferoposterior (ICA) como referencias anatómicas iniciales.
- Localización del quiste epidermoide, que emergía desde el conducto auditivo interno (CAI) hacia el ángulo pontocerebeloso.
- Disección progresiva del complejo VII-VIII, hallado atrófico como consecuencia de la afectación neural ya presente desde la cirugía previa.
- Descompresión de la porción inferior del tumor, identificando el sexto par craneal en profundidad.
La disección continuó separando la cápsula del quiste de todas las estructuras vasculonerviosas circundantes, identificando la vena petrosa como reparo venoso relevante. El objetivo principal pasó entonces a ser la descompresión completa del nervio trigémino, dado el cuadro de neuralgia incapacitante que presentaba la paciente.
El equipo extirpó toda la cápsula visible en el segmento inferior y avanzó hacia la porción superior, donde el quiste rodeaba por completo el nervio trigémino. Tras liberar el nervio del quiste, se identificó una rama de la arteria cerebelosa superior que podía estar comprimiendo la salida del trigémino del tronco encefálico, un hallazgo compatible con un componente adicional de compresión neurovascular como origen de la neuralgia.
Se decidió entonces separar dicha arteria del nervio e interponer un fragmento de teflón, visualizando también el cuarto par craneal en el campo quirúrgico. Para mayor seguridad, se colocó un segundo fragmento de teflón, asegurando que la arteria no contactara en ningún punto con el trigémino. Finalizada la hemostasia, el nervio quedó completamente liberado tanto del quiste como del conflicto vascular.
Puntos clave a destacar
Este caso combina dos entidades quirúrgicamente relevantes — la recidiva de un quiste epidermoide y la neuralgia del trigémino — y ofrece varias lecciones técnicas:
- Doble mecanismo de neuralgia: tanto la compresión directa del quiste epidermoide como un conflicto neurovascular asociado pueden coexistir como causa de la neuralgia del trigémino.
- Relajación cerebelosa mediante drenaje de LCR: un paso previo imprescindible para minimizar la retracción cerebelosa en los abordajes retrosigmoideos.
- Disección meticulosa de la cápsula: los quistes epidermoides tienden a adherirse e infiltrarse entre estructuras nerviosas y vasculares, por lo que la exéresis completa exige paciencia y técnica microquirúrgica depurada.
- Doble interposición de teflón: confirmar visualmente que la arteria no contacta con el nervio en ningún punto reduce el riesgo de persistencia o recidiva de la neuralgia.
- Resultado clínico: la paciente evolucionó sin complicaciones, con desaparición completa de la neuralgia del trigémino y alta hospitalaria a los cinco días.
Criterios de selección del paciente
La cirugía de recidiva de un quiste epidermoide del ángulo pontocerebeloso con clínica de neuralgia del trigémino está indicada en:
- Pacientes con neuralgia del trigémino refractaria al tratamiento médico, especialmente cuando existe una lesión estructural demostrada en la RM.
- Recidivas tumorales sintomáticas tras una exéresis previa incompleta, frecuente en los quistes epidermoides dada su tendencia infiltrativa.
- Pacientes con déficits neurológicos previos estables (en este caso, pérdida facial y auditiva ya establecida), en quienes el objetivo quirúrgico se centra en aliviar el dolor y controlar el crecimiento tumoral sin comprometer más la función neurológica.
- Ausencia de comorbilidades que contraindiquen una craneotomía de fosa posterior, considerando siempre la edad y el estado funcional global del paciente.
La combinación de una exéresis tumoral cuidadosa con una descompresión microvascular dirigida ofrece a estos pacientes la posibilidad de un alivio completo del dolor neuropático, como demuestra la evolución favorable de este caso.
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