Una cirugía del Dr. André Felippu.
La displasia fibrosa es una lesión ósea benigna en la que el hueso normal es reemplazado progresivamente por tejido fibroóseo inmaduro. Cuando afecta al macizo craneofacial, puede crecer de forma silente durante años hasta comprometer estructuras tan sensibles como la órbita, los senos paranasales o incluso la base de cráneo.
En este artículo, el Dr. André Felippu analiza un caso de displasia fibrosa en una paciente de 18 años con compresión orbitaria derecha, diplopia y extensión hacia el seno esfenoidal y la región intracraneal, tratada mediante cirugía endoscópica endonasal sin fresa.
El caso, presentado originalmente en SurgSchool, resulta especialmente ilustrativo porque la paciente ya había sido intervenida previamente mediante una antrostomía sin éxito, lo que obligó a plantear una estrategia quirúrgica distinta para abordar una lesión en íntimo contacto con el nervio óptico, el seno cavernoso y la carótida interna paraclival.
Técnica quirúrgica
El estudio de imagen preoperatorio mostraba una lesión fibroósea que comprimía la pared medial de la órbita derecha, con proyección hacia el seno esfenoidal ipsilateral y una extensión intracraneal en su porción más posterior.
Dado que la displasia fibrosa tiene una consistencia ósea densa e irregular, no puede resecarse con debridador ni con fresa convencional, por lo que el equipo quirúrgico optó por una técnica de incisión anterior en el proceso frontal del hueso maxilar, combinada con un abordaje centrípeto.
La disección comienza identificando la porción anterior de la lámina papirácea que aún conserva su integridad, para desde ahí avanzar hacia la periórbita y delimitar el plano entre el hueso enfermo y el tejido orbitario sano.
Con ayuda de un osteótomo se realizan fracturas paralelas al eje orbitario, fragmentando la lesión en bloques que se van extrayendo de forma progresiva, ya que se trata de una patología prácticamente imposible de resecar en bloque único.
A medida que se disecan la papirácea y la periórbita, se identifica el seno frontal circundado por la enfermedad, lo que lleva a completar un DRAF IIb para unificar el receso frontal con el propio seno frontal.
La disección continúa hacia el seno maxilar y el cornete inferior, exponiendo secuencialmente periórbita, globo ocular, y finalmente la pared posterior de la lesión, ya en contacto con el seno esfenoidal, el receso óptico-carotídeo, la hipófisis y los músculos recto medial y oblicuo superior.
Uno de los retos técnicos más relevantes de esta cirugía es el sangrado propio del hueso displásico, que obliga a pausas frecuentes de hemostasia con taponamiento local antes de continuar la resección. Al final de la intervención se consiguió eliminar aproximadamente el 95% de la lesión, dejando únicamente un remanente en la porción intracraneal, con mejoría inmediata de la posición ocular y de la diplopia en el postoperatorio.
Ventajas
El abordaje endoscópico endonasal centrípeto, sin uso de fresa, ofrece varias ventajas frente a técnicas abiertas o al fresado convencional en la displasia fibrosa craneofacial:
- Preservación de estructuras críticas: la disección meticulosa de la periórbita y la papirácea permite descomprimir la órbita sin dañar el nervio óptico ni el contenido orbitario.
- Menor morbilidad estética: al evitar incisiones externas, se reduce el impacto estético en pacientes jóvenes, un factor especialmente relevante en esta paciente de 18 años.
- Control progresivo del sangrado: la extracción por bloques permite alternar resección y hemostasia, controlando mejor una lesión que sangra de forma característica.
- Resultados funcionales duraderos: el seguimiento a ocho meses mostró una resolución endoscópica y estética excelente, con mejoría mantenida de la diplopia.
Criterios de selección
La indicación de cirugía endoscópica en displasia fibrosa craneofacial depende de varios factores clínicos y radiológicos:
- Compromiso funcional, como compresión del nervio óptico, diplopia o proptosis progresiva.
- Extensión de la lesión evaluada mediante tomografía computarizada y resonancia magnética, valorando el contacto con estructuras neurovasculares como la carótida interna o el seno cavernoso.
- Fracaso de intervenciones previas, como en este caso, en el que una antrostomía inicial no había resuelto el cuadro.
- Consistencia y localización de la lesión, que determinan si es abordable por vía endonasal centrípeta o si requiere una estrategia combinada.
La naturaleza benigna de la displasia fibrosa no debe restar importancia a la complejidad quirúrgica: la proximidad a la vía óptica, el seno cavernoso y la carótida paraclival exige una planificación tan cuidadosa como en muchas lesiones malignas de la base de cráneo.
Aprende con SurgSchool
Este caso de displasia fibrosa orbitaria forma parte de la colección de cirugías endoscópicas de base de cráneo y rinología disponibles en SurgSchool.
Si te interesa esta técnica, te recomendamos revisar también DRAF IIB combinado para mucocele frontoorbitario, un caso con abordaje del receso frontal muy similar al descrito aquí, así como resección transorbitaria de neoplasia sinonasal con extensión intracraneal y condrosarcoma atípico: abordaje endoscópico endonasal transcavernoso-transclival, ambos con abordajes endonasales a estructuras vecinas a la órbita y la base de cráneo.
Para ver el vídeo quirúrgico completo, con el desarrollo íntegro de la técnica centrípeta paso a paso y el seguimiento postoperatorio de la paciente, descarga la app SurgSchool.
