Una cirugía del Dr. Abdulaziz Almusa
La resección transorbitaria de una neoplasia sinonasal con extensión intracraneal realizada por el Dr. Abdulaziz Almusa, del Prince Sultan Military Medical City de Riyadh, Arabia Saudí, puede verse íntegramente en la app SurgSchool. El caso presenta una lesión sinonasal de gran volumen con extensión intracraneal y efecto de masa severo, tratada mediante un abordaje transorbitario superior que permite acceder al compartimento intracraneal a través de la pared lateral de la órbita y el ala esfenoidal.
El paciente, de 42 años, acudió al servicio de urgencias con disminución del nivel de conciencia y cefalea persistente, sobre un antecedente de obstrucción nasal de larga evolución. La resonancia magnética mostró una lesión sinonasal extensa con progresión intracraneal, responsable de herniación subfalcina y uncal. La magnitud del efecto de masa condicionaba la necesidad de una resección descompresiva mediante un corredor capaz de proporcionar acceso directo al componente intracraneal.
El abordaje transorbitario como corredor hacia la base de cráneo
Los abordajes endoscópicos transorbitarios amplían las posibilidades quirúrgicas de la base de cráneo al utilizar la órbita como corredor anatómico hacia determinadas regiones del compartimento intracraneal.
En el caso presentado por el Dr. Abdulaziz Almusa, el acceso comienza mediante una incisión en el párpado superior. Desde este punto se desarrolla una disección subperióstica del reborde orbitario lateral hasta exponer adecuadamente la pared lateral de la órbita.
Esta fase es fundamental porque el plano subperióstico proporciona un corredor anatómico definido y permite mantener los contenidos orbitarios separados del campo de fresado. La disección debe avanzar de forma ordenada hasta obtener una exposición ósea suficiente para trabajar sobre el reborde y la pared lateral.
El objetivo no es realizar una exposición orbitaria amplia de forma indiscriminada, sino generar una trayectoria directa hacia el ala del esfenoides y la duramadre intracraneal.
Liberación del reborde orbitario lateral
Tras completar la exposición, se inicia el fresado hasta visualizar la fascia temporal. La progresión debe mantenerse bajo control constante para definir la transición entre la pared lateral orbitaria y la región temporal.
Posteriormente, el reborde orbitario lateral se libera de sus inserciones laterales y se retira. La extracción de este segmento óseo amplía significativamente el ángulo de trabajo y evita que los instrumentos queden limitados por la propia arquitectura de la órbita.
Este paso convierte una incisión relativamente pequeña en un corredor quirúrgico profundo con capacidad para alcanzar la base craneal lateral.
La ventaja geométrica del abordaje es especialmente evidente cuando la patología se extiende hacia zonas situadas detrás de las alas esfenoidales. La trayectoria transorbitaria evita una exposición craneal convencional más extensa y dirige el eje instrumental directamente hacia el componente tumoral.
Fresado de las alas del esfenoides
Una vez retirado el reborde lateral, el Dr. Abdulaziz Almusa continúa el fresado en dirección a las alas esfenoidales.
La eliminación progresiva del hueso permite exponer simultáneamente la duramadre temporal y frontal. Esta doble referencia delimita el corredor intracraneal y permite comprender la relación espacial entre el tumor y las fosas craneales anterior y media.
El fresado constituye uno de los momentos técnicamente más relevantes del procedimiento. La orientación debe mantenerse de forma constante, dado que pequeños cambios en el ángulo de trabajo modifican rápidamente la relación con la órbita, el compartimento temporal y la base craneal.
A medida que se amplía el corredor, se identifica una fina cresta ósea sagital, que se reseca para completar la exposición dural.
Apertura dural y acceso a la extensión intracraneal
Tras obtener una ventana ósea adecuada, se procede a abrir la duramadre.
En este punto, el procedimiento deja de ser únicamente un abordaje a la base de cráneo para convertirse en una resección intracraneal directa de la neoplasia.
La extensión tumoral era responsable de un efecto de masa considerable, con desplazamiento cerebral suficiente para producir herniación subfalcina y uncal. Por ello, la reducción del volumen tumoral constituye también una maniobra descompresiva.
El abordaje proporciona una trayectoria lateral hacia la lesión sin necesidad de movilizar ampliamente el cerebro para acceder a ella.
Resección progresiva del tumor
La resección tumoral se realiza piecemeal, fragmentando progresivamente la masa.
El Dr. Abdulaziz Almusa alterna la resección de fragmentos con coagulación bipolar dirigida a conseguir devascularización y hemostasia. Esta secuencia permite controlar el volumen tumoral de forma gradual mientras se mantiene un campo quirúrgico limpio.
En lesiones extensas, intentar movilizar una masa completa antes de disminuir su volumen puede transmitir fuerzas innecesarias sobre los tejidos adyacentes. El vaciamiento progresivo reduce esta tensión y facilita la visualización de los planos profundos.
La coagulación bipolar cumple dos funciones complementarias: controla el sangrado generado durante la fragmentación y reduce el aporte vascular del tejido que todavía debe resecarse.
La resección continúa siguiendo este principio hasta completar el objetivo quirúrgico previsto.
Reconstrucción de la base craneal
Una vez finalizada la resección, el procedimiento entra en una fase crítica: la reconstrucción.
El defecto dural se reconstruye inicialmente mediante un parche de colágeno colocado en posición inlay. Esta primera capa proporciona una barrera profunda en el defecto y crea la base sobre la que se completa el cierre multicapa.
Posteriormente se utiliza un injerto de grasa para reforzar la reconstrucción.
La transcripción describe además la colocación de un sustituto dural en posición inlay y una capa adicional de grasa destinada a proporcionar soporte a los contenidos orbitarios.
Esta reconstrucción multicapa responde a dos necesidades anatómicas diferentes. Por una parte, debe restablecer la separación entre el compartimento intracraneal y el corredor quirúrgico. Por otra, es necesario aportar soporte a la órbita después de la resección ósea lateral.
El diseño reconstructivo forma, por tanto, parte esencial del abordaje y no puede considerarse un paso accesorio después de la resección.
Resultado postoperatorio y diagnóstico definitivo
El paciente toleró correctamente el procedimiento y fue dado de alta cuatro días después, neurológicamente íntegro.
El estudio anatomopatológico confirmó un carcinoma nasofaríngeo, por lo que posteriormente fue derivado a oncología para tratamiento mediante quimiorradioterapia concomitante.
Este diagnóstico sitúa la intervención dentro de una estrategia multidisciplinar. En una neoplasia sinonasal con una extensión intracraneal tan significativa, el objetivo quirúrgico no se limita al control local: la descompresión y la obtención de tejido diagnóstico permiten posteriormente establecer el tratamiento oncológico definitivo.
Valor técnico del abordaje transorbitario
El caso del Dr. Abdulaziz Almusa ilustra el potencial de la cirugía transorbitaria de base de cráneo cuando la trayectoria anatómica de la lesión permite utilizar la pared lateral de la órbita como vía de acceso.
La incisión palpebral superior, la disección subperióstica, la retirada del reborde orbitario lateral y el fresado del ala esfenoidal generan un corredor progresivo hacia las duramadres frontal y temporal. Una vez abierto el compartimento intracraneal, la resección fragmentada permite disminuir el efecto de masa manteniendo control hemostático.
La reconstrucción multicapa con parche de colágeno, sustituto dural y grasa completa un abordaje en el que exposición y cierre deben planificarse conjuntamente desde el inicio.
Para cirujanos de base de cráneo, el interés del procedimiento reside especialmente en comprender la orientación tridimensional del corredor y la forma en la que una vía transorbitaria puede proporcionar acceso directo a una lesión sinonasal con una extensión intracraneal muy significativa.
Esta cirugía completa puede verse en la app de formación quirúrgica y cirugías online SurgSchool.
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