Una cirugía del Dr. Ricardo Lourenço Caramanti
La cirugía completa de craneofaringioma del tercer ventrículo realizada por el Dr. Ricardo Lourenço Caramanti, en el Hospital de Base de São José do Rio Preto, São Paulo, Brasil, puede verse en la app SurgSchool. Se trata de una paciente de 38 años con cefalea progresiva e hidrocefalia secundaria a una lesión restringida al tercer ventrículo, inicialmente tratada mediante derivación de líquido cefalorraquídeo y posteriormente remitida para evaluación neurooncológica. El interés del caso está en la selección de una vía transcallosa transcoroidea derecha para lograr exposición suficiente de un tumor intraventricular puro, preservando estructuras venosas profundas y referencias hipotalámicas.
Diagnóstico anatómico y planificación preoperatoria
La resonancia magnética mostraba una lesión hiperintensa en T2 con captación heterogénea de contraste, confinada al tercer ventrículo. La asimetría ventricular, con dilatación derecha y derivación ventriculoperitoneal izquierda, condicionaba la elección del lado de abordaje. El estudio venoso mediante angiorresonancia era imprescindible antes de una vía interhemisférica, ya que la anatomía de venas puente y senos puede hacer más o menos favorable el corredor quirúrgico.
La indicación de resección se justificaba por síntomas de masa, necesidad de diagnóstico histológico y posibilidad de tratamiento definitivo. La observación o radioterapia no resuelven el problema del tejido para anatomía patológica y pueden ser insuficientes en una lesión que ya ha causado hidrocefalia. El Dr. Lourenço plantea la cirugía como una intervención de máxima precisión anatómica, no como simple descompresión ventricular.
Entrada interhemisférica y callosotomía limitada
La vía transcallosa exige una disección interhemisférica respetuosa, con protección de venas puente y mínima retracción cortical. La callosotomía debe ser lo bastante amplia para trabajar con seguridad, pero limitada para reducir morbilidad. En tumores del tercer ventrículo, el acceso ventricular no es el objetivo final; es solo la antesala de la apertura del corredor transcoroideo.
El ventrículo lateral ofrece referencias fundamentales: septum pellucidum, fórnix, tálamo, plexo coroideo y vena talamoestriada. La orientación dentro del ventrículo determina la seguridad de la entrada hacia el tercer ventrículo. La lesión del fórnix o de venas profundas puede generar secuelas relevantes incluso cuando la resección tumoral es completa.
Apertura transcoroidea y exposición del tercer ventrículo
El abordaje transcoroideo permite ampliar el acceso medial entre fórnix y tálamo, siguiendo el plexo coroideo y las estructuras venosas como guía. La ventaja es una exposición directa del techo del tercer ventrículo y del tumor, especialmente cuando la lesión ocupa el espacio intraventricular sin extensión supraselar dominante.
Resección tumoral y preservación hipotalámica
En craneofaringiomas, el plano de disección puede variar desde claramente aracnoideo hasta firmemente adherido a estructuras hipotalámicas. El objetivo técnico no debe ser una resección ciega a toda costa, sino una resección máxima segura. En un tumor puramente intraventricular, las relaciones con paredes del tercer ventrículo, comisura anterior, masa intermedia, hipotálamo y foramen de Monro son determinantes.
La microcirugía requiere descompresión interna, movilización progresiva y tracción mínima. La anatomía ventricular tolera mal las maniobras bruscas. La aspiración ultrasónica o la resección fragmentada pueden facilitar reducción de volumen, pero la fase crítica sigue siendo la disección periférica. La hemostasia debe ser meticulosa para evitar sangre intraventricular, que puede obstruir vías de LCR o dificultar el cierre.
Valor formativo del caso
El vídeo del Dr. Ricardo Lourenço aporta una lección avanzada de neurocirugía ventricular: la ruta quirúrgica se elige por la topografía real del tumor, no por el diagnóstico histológico. Un craneofaringioma supraselar no se aborda igual que uno puramente intraventricular. La vía transcallosa transcoroidea ofrece una exposición excelente cuando la lesión está centrada en el tercer ventrículo y la anatomía venosa lo permite.
Para neurocirujanos y residentes avanzados, este caso subraya la importancia de integrar neuroimagen, anatomía ventricular y estrategia oncológica. La resección de un craneofaringioma del tercer ventrículo es una operación de corredores estrechos, decisiones milimétricas y respeto absoluto por estructuras de memoria, endocrinas y autonómicas.
Balance entre radicalidad y función
En craneofaringiomas intraventriculares, la resección completa puede ser técnicamente posible y, al mismo tiempo, funcionalmente peligrosa si existe adhesión hipotalámica relevante. La experiencia quirúrgica se refleja en reconocer cuándo un plano es seguro y cuándo una maniobra adicional añade más riesgo que beneficio. El Dr. Lourenço plantea el caso desde esa lógica de resección máxima segura.
La evolución endocrina, cognitiva y visual debe formar parte del análisis global del tratamiento, aunque la pieza quirúrgica se centre en la resección. En tumores del tercer ventrículo, el resultado no se mide solo en volumen residual, sino también en preservación de memoria, regulación hidroelectrolítica, conducta y autonomía del paciente.
Esta cirugía completa puede verse en la app de formación quirúrgica/de cirugías online SurgSchool.
El abordaje transcalloso transcoroideo también obliga a planificar el cierre y la gestión del LCR. En pacientes con hidrocefalia previa o derivación, la presión ventricular, la anatomía distorsionada y la presencia de catéter condicionan la exposición. La cirugía del Dr. Ricardo Lourenço muestra que la planificación preoperatoria no termina al elegir el lado: continúa durante la apertura interhemisférica, el tamaño de la callosotomía, la preservación venosa y la reconstrucción final del corredor ventricular.
La resonancia venosa preoperatoria, a menudo infravalorada, es especialmente relevante en este caso. En una vía interhemisférica, una vena puente dominante puede cambiar el lado de entrada o el ángulo de trabajo. El Dr. Lourenço incorpora esa información antes de decidir la ruta, lo que refuerza la importancia de planificar los tumores ventriculares con criterios anatómicos, no solo radiológicos.
El resultado docente es una cirugía que permite repasar la anatomía real del tercer ventrículo en condiciones de distorsión tumoral. La identificación de fórnix, plexo coroideo, venas profundas y paredes ventriculares convierte el caso en una referencia útil para planificar lesiones intraventriculares complejas.
