Un caso del equipo de radiología intervencionista del Hospital Miguel Servet de Zaragoza, España
La implantación de catéter tunelizado de hemodiálisis realizada por el Dr. Joaquín Medrano y la Dra. Elena Heredia, del Hospital Miguel Servet de Zaragoza, España, puede verse en la app SurgSchool como un procedimiento completo de radiología intervencionista. El caso muestra una técnica aparentemente rutinaria, pero con múltiples detalles críticos: acceso yugular ecoguiado, tunelización subcutánea, manejo de dilatadores, control fluoroscópico y ajuste final de la punta del catéter en la unión cavoauricular.
Acceso venoso central para hemodiálisis desde la yugular interna
El procedimiento comienza con un abordaje yugular, identificando la vena yugular interna en eje transversal mediante ecografía. Este punto es relevante porque la punción ecoguiada permite controlar la entrada de la aguja en tiempo real, disminuir el riesgo de punción arterial inadvertida y adaptar el trayecto a la anatomía cervical del paciente.
El Dr. Joaquín Medrano inicia el acceso con anestesia local, infiltrando no solo el punto de punción cervical, sino también el trayecto previsto del catéter tunelizado. Este detalle no es menor: en los catéteres de hemodiálisis, el componente doloroso no se limita al acceso venoso, sino que se concentra con frecuencia en la disección subcutánea y en el avance del tunelizador.
Tras la anestesia, se realiza una pequeña incisión con bisturí y apertura cuidadosa de las partes blandas con mosquito. La finalidad es facilitar posteriormente la entrada del introductor y reducir la resistencia de los tejidos durante el paso de los dilatadores. En procedimientos de acceso venoso central de gran calibre, este gesto evita maniobras excesivamente forzadas y reduce el riesgo de pérdida de control sobre la guía.
Técnica de Seldinger y papel de la maniobra de Valsalva
El acceso yugular se realiza mediante técnica de Seldinger. Una vez posicionada la aguja bajo control ecográfico, se solicita a la paciente una maniobra de Valsalva. En este contexto, la maniobra ayuda a distender la vena yugular, aumentar su calibre y facilitar la superación de la pared venosa durante la punción.
El paso de la guía debe ser suave. En el procedimiento del Dr. Joaquín Medrano y la Dra. Elena Heredia, se comprueba con fluoroscopia que la guía progresa hacia la vena cava, evitando asumir que el trayecto es correcto solo por la sensación táctil. Este control radiológico es especialmente importante en pacientes con accesos previos, trombosis parciales, estenosis venosas centrales o trayectos venosos alterados.
Una vez confirmada la posición de la guía, se retira la aguja salvando la guía y se fija temporalmente para evitar desplazamientos. La seguridad del procedimiento depende en gran medida de mantener la guía estable durante las fases posteriores: tunelización, dilatación y colocación de la vaina pelable.
Planificación del túnel subcutáneo
La creación del túnel subcutáneo es uno de los momentos técnicos más importantes en la colocación de catéter tunelizado de diálisis. El punto de salida se elige ligeramente lateral respecto a la punción cervical, con el objetivo de que el catéter tenga un recorrido suave y no genere una angulación aguda en su entrada a la vena yugular.
El Dr. Joaquín Medrano diseca inicialmente el trayecto con mosquito antes de utilizar el tunelizador. El tunelizador se curva ligeramente para favorecer el avance y se mantiene un control continuo de su punta. Este control táctil y visual es esencial para evitar trayectos demasiado profundos, lesiones cutáneas o salidas no planificadas.
Durante la tunelización, un ayudante estabiliza la guía en el cuello. Este gesto, que puede parecer simple, es crítico: al traccionar o manipular el catéter durante el paso por el túnel, existe riesgo de movilizar la guía y perder el acceso venoso. En un procedimiento de hemodiálisis, repetir la punción no solo prolonga el tiempo de intervención, sino que aumenta el riesgo de complicaciones locales.
Colocación del cuff y avance del catéter
Tras completar el túnel, se avanza el catéter haciendo que el cuff quede correctamente alojado dentro del trayecto subcutáneo. El cuff cumple una doble función: favorece la fijación tisular progresiva y actúa como barrera frente a la migración bacteriana desde el punto de salida cutáneo.
En este tipo de catéteres, la profundidad del cuff debe ser suficiente para evitar exteriorización, pero no excesiva como para dificultar una eventual retirada. Su posición también influye en la comodidad del paciente y en la estabilidad del dispositivo durante las sesiones de hemodiálisis.
El procedimiento utiliza un catéter de gran calibre, de 14,5 French. Por ello, el Dr. Joaquín Medrano realiza una dilatación progresiva antes de introducir la vaina definitiva. La dilatación escalonada disminuye la resistencia del trayecto y permite un paso más controlado del sistema, especialmente en accesos yugulares donde la angulación cervical puede condicionar la entrada del material.
Dilatación progresiva bajo escopia
La dilatación se realiza bajo control fluoroscópico. Aunque algunos dilatadores no son radiopacos, la posición de la guía y la respuesta del sistema permiten monitorizar el avance. El operador mantiene tensión controlada sobre la guía y evita introducir más dilatador del necesario, una práctica prudente cuando se trabaja cerca de estructuras centrales.
Durante el paso de los dilatadores, se vuelve a solicitar maniobra de Valsalva. Esta maniobra, además de facilitar el avance, puede contribuir a reducir el riesgo de embolia aérea al aumentar la presión venosa intratorácica en momentos de manipulación del acceso.
El último paso de la preparación venosa es la introducción de la vaina pelable. A diferencia de los dilatadores intermedios, esta se introduce completamente, ya que debe servir como conducto para el avance definitivo del catéter tunelizado. La vaina incorpora una válvula hemostática, aunque su eficacia puede quedar limitada mientras la guía permanece dentro, dado que la propia guía mantiene abierta parcialmente la válvula.
Paso del catéter Palindrome y retirada de la vaina pelable
Una vez retirada la vaina dilatadora interna, se introduce el catéter Palindrome a través de la vaina pelable. Posteriormente, con compresión digital y control del campo, se pela la vaina, dejando el catéter dentro del sistema venoso.
El caso muestra una maniobra de rectificación posterior, porque la curva inicial del catéter no resulta óptima. Este punto aporta gran valor formativo: no basta con introducir el catéter y confirmar que está dentro del sistema venoso. La geometría final importa. Una curva demasiado cerrada en el cuello o en la entrada venosa puede favorecer disfunción, acodamiento, mala aspiración o problemas durante las sesiones de diálisis.
La paciente ya había llevado un catéter previamente en el mismo lado, lo que podría explicar una trayectoria interna menos favorable o un comportamiento anómalo del catéter. En pacientes con accesos previos, el radiólogo intervencionista debe anticipar alteraciones del trayecto venoso, fibrosis, zonas de adherencia o cambios en la elasticidad del vaso.
Posición ideal de la punta en la unión cavoauricular
El objetivo final es que la punta del catéter quede situada en la unión entre la vena cava superior y la aurícula derecha. Esta localización es clave para garantizar flujos adecuados durante hemodiálisis, minimizar recirculación y reducir el riesgo de mal funcionamiento.
El control fluoroscópico permite comprobar tanto la posición distal como la morfología global del catéter. La curva debe quedar lo más redondeada posible, evitando angulaciones bruscas. En el procedimiento del Dr. Joaquín Medrano y la Dra. Elena Heredia, se ajusta la posición avanzando ligeramente el catéter con ayuda de una guía hasta conseguir una configuración más favorable.
Una vez confirmada la posición y comprobado el funcionamiento, se procede al lavado del catéter y a la fijación con puntos. La fijación cutánea inicial es importante hasta que el cuff se integra en el tejido subcutáneo. Además, una fijación correcta reduce tracciones accidentales y desplazamientos precoces.
Valor técnico del procedimiento para el radiólogo intervencionista
La implantación de catéter tunelizado de hemodiálisis es un procedimiento frecuente, pero no debe banalizarse. Su éxito depende de una secuencia precisa: punción ecoguiada segura, manejo estable de la guía, tunelización con trayecto adecuado, dilatación progresiva, introducción controlada de la vaina pelable, colocación correcta del cuff y posicionamiento fluoroscópico final.
El caso del Hospital Miguel Servet muestra bien la importancia de combinar ecografía y fluoroscopia. La ecografía aporta seguridad en el acceso inicial; la fluoroscopia confirma el trayecto central, guía la dilatación y permite ajustar la posición final del catéter. Esta combinación es especialmente relevante en pacientes con antecedentes de catéteres previos o anatomía venosa modificada.
Para residentes y especialistas, el procedimiento del Dr. Joaquín Medrano y la Dra. Elena Heredia resulta útil porque expone decisiones intraoperatorias reales: cuándo rectificar una curva, cómo proteger la guía durante la tunelización, por qué no forzar un dilatador y qué configuración final debe buscarse antes de dar por concluido el procedimiento.
Conclusión
La colocación de un catéter tunelizado para hemodiálisis exige una técnica meticulosa y una lectura continua de la anatomía venosa. En este procedimiento, el Dr. Joaquín Medrano y la Dra. Elena Heredia muestran una secuencia ordenada, segura y reproducible, con énfasis en el control ecográfico del acceso yugular, la tunelización subcutánea y el posicionamiento fluoroscópico en la unión cavoauricular.
