Un caso del Dr. Juan Casado.
El Dr. Juan Casado presenta para SurgSchool la cirugía de un meningioma clinoideo izquierdo en un varón de unos 60 años, diagnosticado tras una pérdida progresiva de agudeza visual. Se trata de una lesión calcificada que engloba por completo la arteria carótida interna, lo que obliga a adaptar la técnica quirúrgica estándar y priorizar la seguridad vascular y la función del nervio óptico.
Habitualmente este tipo de meningiomas se aborda mediante craneotomía minipterional y clinoidectomía completa extradural. Sin embargo, en este caso la punta de la clinoides estaba muy calcificada y firmemente adherida a la carótida, por lo que el equipo optó por una clinoidectomía parcial, completando el resto del abordaje ya de forma intradural.
Técnica quirúrgica paso a paso
Tras la craneotomía minipterional y la clinoidectomía extradural parcial, la prioridad quirúrgica es la descompresión precoz del nervio óptico, antes de manipular la clinoides y sus calcificaciones. Para ello se realiza el unroofing del canal óptico y se abre la duramadre en línea recta, técnica tipo Dolenc, localizando el nervio óptico desde el primer momento para liberarlo y minimizar el riesgo de dañar aún más la agudeza visual.
- Craneotomía minipterional y clinoidectomía extradural parcial.
- Unroofing del canal óptico y apertura dural tipo Dolenc para localizar y liberar el nervio óptico.
- Clinoidectomía intradural mixta, completando la resección ósea de forma progresiva.
- Devascularización del meningioma y liberación de la carótida en su segmento C6 intradural.
- Localización del tercer par craneal para continuar la liberación de la clinoides con mayor seguridad.
- Disección de la comunicante posterior, la coroidea, la M1, M2 y la A1 mediante fases alternas de debulking y disección.
- Localización de la arteria recurrente de Heubner antes de traccionar sobre la lesión.
- Extracción del meningioma en bloque y hemostasia final.
Una vez descomprimido el nervio óptico, comienza la segunda fase: la devascularización progresiva del meningioma, retirando la clinoides y las calcificaciones restantes. El meningioma rodea 360 grados la carótida, su bifurcación y la M1, por lo que la disección se realiza arteria por arteria antes de proceder a cada fase de resección.
En las zonas donde el tumor se adhiere a la pared carotídea o a las arterias perforantes, se trabaja mediante pequeñas incisiones entre perforantes, devascularizando y liberando la lesión poco a poco. Cuando una fina capa de tumor invade la adventicia carotídea, habitualmente se opta por dejarla in situ para evitar daño vascular, priorizando la seguridad sobre la resección radical en ese punto concreto.
Localizadas la A1, la M1 distal y la recurrente de Heubner, se completa la disección y el debulking del meningioma hasta extraerlo en bloque. Tras la hemostasia, se comprueba la permeabilidad arterial con microscopio, doppler y verde de indocianina, y se cierra con una plastia dural inlay —de fascia lata o heteróloga— reforzada con grasa suprapúbica o paraumbilical.
Puntos clave a destacar
Este caso ilustra varios principios esenciales en la cirugía de meningiomas clinoideos complejos:
- Priorizar la descompresión precoz del nervio óptico antes de manipular una clinoides muy calcificada.
- Adaptar la extensión de la clinoidectomía —parcial en lugar de completa— cuando existe adherencia firme a la carótida.
- Disecar y localizar cada arteria (comunicante posterior, coroidea, A1, M1, recurrente de Heubner) antes de cada fase de debulking.
- Utilizar la técnica de disección entre perforantes para liberar el tumor sin comprometer la vascularización cerebral.
- Emplear neurofisiología intraoperatoria, doppler y verde de indocianina de forma sistemática en meningiomas que rodean la carótida o contactan con perforantes.
Criterios de selección del paciente
El abordaje minipterional con clinoidectomía, completa o parcial según el caso, está indicado en pacientes con:
- Meningiomas clinoideos con compromiso del nervio óptico y deterioro de la agudeza visual.
- Lesiones que engloban la carótida interna o su bifurcación, total o parcialmente.
- Calcificaciones extensas de la clinoides que condicionan el grado de resección ósea posible.
- Meningiomas en contacto con arterias perforantes, donde la disección meticulosa es imprescindible.
- Pacientes candidatos a exéresis completa con monitorización neurofisiológica intraoperatoria disponible.
En este caso concreto, el paciente presentó únicamente una parálisis transitoria del tercer par, resuelta en mes y medio-dos meses, y el control por TC y RM confirmó una exéresis completa de la lesión.
Aprende con SurgSchool
Si te interesa la cirugía de base de cráneo y los meningiomas complejos, en el blog de SurgSchool también puedes revisar el caso de un meningioma gigante del ángulo pontocerebeloso, el unwrapping de meningiomas paraselares y el meningioma de cono medular T12.
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