Un caso del Dr. Henrique Furlan.
En este caso, el Dr. Henrique Furlan realiza una estapedotomía transcanal con visión endoscópica en la oreja izquierda de un paciente con otosclerosis bilateral, ya intervenido de la oreja derecha en 2011. El procedimiento se lleva a cabo íntegramente mediante abordaje endoscópico, empleando una óptica de 0 grados y 4 milímetros de diámetro.
La otosclerosis es una enfermedad de la cápsula ótica que provoca la fijación progresiva de la platina del estribo, generando una hipoacusia de transmisión característica. El tratamiento quirúrgico mediante estapedotomía sigue siendo el gold standard para restaurar la movilidad de la cadena osicular y mejorar la audición.
El abordaje endoscópico transcanal ha ganado protagonismo frente a la técnica microscópica tradicional en los últimos años, al ofrecer una visión angular y magnificada de las estructuras de la oreja media sin necesidad de incisiones externas ni retracción excesiva del conducto auditivo. Esta ventaja es especialmente relevante en reintervenciones o en anatomías con conductos auditivos estrechos, donde la visión microscópica puede resultar limitada.
Técnica quirúrgica paso a paso
El procedimiento comienza con la confección del colgajo timpanomeatal, realizando primero una hemostasia meticulosa para garantizar un control adecuado del sangrado local — un paso especialmente crítico cuando se trabaja con visión endoscópica, ya que cualquier sangrado compromete rápidamente la calidad de la imagen.
Tras elevar el colgajo, se accede a la región del ánulo timpánico y se visualizan las estructuras de la oreja media. Los pasos siguientes incluyen:
- Identificación del nervio cuerda del tímpano, estructura que exige una manipulación cuidadosa para evitar alteraciones del gusto en el postoperatorio.
- Exposición completa de la oreja media, con visualización del nicho de la ventana redonda y la cadena osicular.
- Palpación intraoperatoria de la platina del estribo para confirmar el diagnóstico de fijación, característico de la otosclerosis.
- Curetaje óseo del scutum en la región de la espina timpánica posterior, para exponer con claridad el nervio facial y la eminencia piramidal.
- Aplicación de la técnica de Fisch reversa, colocando la prótesis antes de desarticular la cadena osicular.
Con la técnica de Fisch reversa, el cirujano realiza primero la fenestración y toma la medida para configurar el tamaño de la prótesis, empleando después un ensanchador para mejorar el diámetro de la platinotomía. A continuación se posiciona una prótesis de teflón de 0,6 milímetros de diámetro, fijándola antes de proceder con la tenotomía del tendón del estapedio y la desarticulación del estribo.
La desarticulación incluye la retirada de las crura posterior y anterior, y finalmente la eliminación del resto de la platina del estribo. Una vez confirmado el movimiento adecuado de la cadena osicular junto con la prótesis, se reposiciona el colgajo timpanomeatal, dando por finalizada la cirugía.
Puntos clave a destacar
Este caso pone de relieve varios aspectos técnicos esenciales para la cirugía endoscópica del estribo:
- Visión endoscópica transcanal: permite un abordaje mínimamente invasivo, sin incisiones externas, pero exige un control hemostático riguroso.
- Técnica de Fisch reversa: colocar la prótesis antes de desarticular la cadena osicular reduce el riesgo de manipulación excesiva del yunque y del estribo remanente.
- Protección del nervio cuerda del tímpano: su manipulación cuidadosa disminuye la incidencia de disgeusia postoperatoria.
- Confirmación diagnóstica intraoperatoria: la palpación directa de la platina fijada corrobora el diagnóstico de otosclerosis antes de proceder a la fenestración.
- Elección de la prótesis: el uso de una prótesis de teflón de 0,6 mm es una opción consolidada por su biocompatibilidad y estabilidad a largo plazo.
Criterios de selección del paciente
La estapedotomía está indicada en pacientes con:
- Hipoacusia de transmisión progresiva con gap aéreo-óseo significativo en la audiometría.
- Confirmación radiológica o clínica de otosclerosis, especialmente en casos de afectación bilateral como el aquí descrito.
- Antecedente de cirugía contralateral exitosa, lo que respalda la decisión de intervenir la segunda oreja, como ocurre en este paciente ya operado de la oreja derecha en 2011.
- Anatomía del conducto auditivo externo favorable para un abordaje endoscópico transcanal, evitando así incisiones retroauriculares.
La selección cuidadosa del paciente, junto con una técnica meticulosa como la Fisch reversa, permite obtener resultados auditivos predecibles y minimizar las complicaciones asociadas a la manipulación de la cadena osicular. En pacientes con otosclerosis bilateral, como el de este caso, la experiencia previa del cirujano en la primera intervención — y la respuesta auditiva obtenida — resulta un factor determinante a la hora de plantear la cirugía de la segunda oreja.
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