Un caso del Dr. César Yanes-Guandique.
En este caso, el Dr. César Yanes-Guandique presenta la exéresis de un meningioma del surco olfatorio mediante un abordaje frontobasal extendido con orbitotomía bilateral, una vía que permite trabajar a ras del piso de la fosa craneal anterior con mínima retracción cerebral.
La paciente, una mujer en la quinta década de la vida, consultó por cuatro meses de cefalea frontal, vértigo y anosmia. La resonancia magnética mostró una lesión extraaxial, hiperintensa, de bordes definidos, con gran edema perilesional y efecto de masa.
El resultado: resección del 100 % verificada con neuronavegador y una paciente consciente, orientada y sin déficit neurológico a las 15 horas de la cirugía.
Técnica quirúrgica paso a paso
El objetivo primordial del planteamiento es acceder al piso de la base craneal anterior para reducir al máximo la manipulación del lóbulo frontal. Estos son los pasos clave:
- Posicionamiento: cabeza fijada en cabezal Mayfield en posición neutra con hiperextensión, para que los lóbulos frontales «caigan» por gravedad y se separen de la base.
- Craneotomía subfrontal extendida con orbitotomía bilateral y cranealización del seno frontal antes de la apertura dural.
- Sección y ligadura del tercio anterior del seno sagital superior para abrir un corredor interhemisférico hacia la fosa anterior.
- Disección aracnoidea progresiva con cotonoides (Telfa) que van separando la vasculatura de la cápsula tumoral — sin retractores cerebrales en ningún momento.
- Coagulación y sección de la hoz cerebral hasta el polo superior del tumor, lo que «desbloquea» la lesión y permite traccionarla en sentido cefálico.
- Reducción de volumen con aspiración ultrasónica y electrocoagulación, alternando tracción y contratracción hasta exponer el implante.
- Tratamiento del implante: coagulación y fresado de la hiperostosis de la lámina cribosa, buscando una resección Simpson grado I.
- Reconstrucción orbitofrontal con miniplacas de titanio y tornillos monocorticales, y colgajo de pericráneo para aislar el seno frontal.
Para la planificación, el autor se apoya en la reconstrucción 3D del Dr. Aaron Cohen-Gadol (Universidad de Indiana), que muestra el tumor «posado» sobre el piso de la fosa anterior.
Claves del meningioma olfatorio: vascularización, Simpson y hemostasia
El principal reto de estos tumores es su aporte vascular. Conocerlo condiciona toda la estrategia:
- Las arterias etmoidales anteriores y posteriores — a través de la lámina cribosa — aportan la mayor parte del flujo. Algunos autores recomiendan llegar a la base desde el inicio para devascularizar; otros prefieren ocluirlas por vía intraorbitaria, a unos 24 y 36 mm de la cresta lagrimal anterior, respectivamente.
- También pueden contribuir ramas del segmento esfenoidal de la arteria cerebral media.
- Las arterias frontopolar y frontoorbitaria (ramas de A2) pueden llegar a la cápsula con infiltración subpial: se pueden coagular sin problema.
La regla de oro: los fragmentos firmemente adheridos al segmento A2 o al complejo de la comunicante anterior deben dejarse. Una lesión vascular a ese nivel tiene secuelas neurológicas graves; el remanente se vigila y, si procede, se envía a radioterapia.
Como consejo personal, el Dr. Yanes-Guandique comparte su experiencia con bolitas de algodón impregnadas en peróxido de hidrógeno para el sangrado en capa — también en abscesos y neuroinfecciones —. Reconoce que su uso es controvertido, aunque en su práctica no ha observado complicaciones.
Macroscópicamente, la lesión era multilobulada, de coloración violácea y consistencia dura y fibrótica. En tumores así, la aspiración ultrasónica y la «esqueletonización» progresiva son claves para reducir volumen sin traccionar en exceso las estructuras vecinas. Como recuerda el autor, los implantes suelen ser pequeños comparados con el tamaño del tumor.
Y siguiendo la máxima del maestro Al-Mefty: si planificas una cirugía de base de cráneo, planifica también el cierre. Un seno frontal mal aislado expone a fístula de LCR, mucopiocele o neuroinfección.
Criterios de selección del paciente
El abordaje frontobasal extendido con orbitotomía bilateral resulta especialmente útil cuando:
- El meningioma es grande, de implante en la línea media del surco olfatorio y con extensión bilateral.
- Existe edema perilesional importante y efecto de masa, donde minimizar la retracción frontal es crítico.
- Se busca una resección Simpson grado I, con control directo de la lámina cribosa y de la hiperostosis.
- La relación con el complejo A2–comunicante anterior exige un corredor amplio para disecar la cápsula con seguridad.
Si no se logra una resección completa, el seguimiento con resonancia y la valoración de tratamiento adyuvante son imprescindibles para controlar el riesgo de recurrencia.
Si te interesa la cirugía de la base anterior y media, te recomendamos también el meningioma bilateral de tubérculo selar estadio III con orbitotomía y clinoidectomía, el meningioma clinoideo izquierdo con descompresión óptica y la disección interfascial del temporal en el abordaje pterional.
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