Una cirugía del Dr. Rafael Martinez-Perez
La cirugía completa de neurinoma del acústico Youssef 3 Koos 4B realizada por el Dr. Rafael Martinez-Perez, en Geisinger, Pensilvania, puede verse en la app SurgSchool. El caso corresponde a una paciente en la sexta década de la vida con schwannoma vestibular izquierdo de gran tamaño y pérdida auditiva completa. El abordaje elegido es retrosigmoideo transcanalicular, con craniectomía amplia de 2,2 cm orientada a maximizar exposición de senos transverso y sigmoideo, minimizar retracción cerebelosa y permitir trabajo seguro en el ángulo pontocerebeloso y el conducto auditivo interno.
Posicionamiento y exposición retrosigmoidea
La paciente se coloca en decúbito supino con rotación tipo tres cuartos, lado izquierdo hacia arriba. La incisión retroauricular en C y la disección por planos permiten generar un colgajo vascularizado útil para el cierre. Esta fase inicial no es secundaria: en tumores grandes, la reconstrucción posterior condiciona riesgo de fístula de LCR, colección y cicatrización.
La exposición del asterion guía la craniectomía en la unión entre seno sigmoideo y transverso. El Dr. Martinez-Perez insiste en ampliar lo suficiente para que los senos queden expuestos y la duramadre pueda abrirse en V, traccionando los senos contra el hueso y reduciendo sangrado. Esta apertura maximiza el cono de trabajo del corredor retrosigmoideo.
Apertura cisternal y descompresión inicial
La relajación cerebelosa se consigue abriendo cisternas junto a nervios craneales bajos. En schwannomas vestibulares Koos 4B, la masa puede extenderse inferiormente hacia el foramen yugular y comprimir el tronco cerebral. La aspiración de LCR y el uso limitado de cotonoides evitan retracción fija sobre el cerebelo.
La resección suele comenzar con debulking intratumoral. Reducir volumen permite movilizar la cápsula y definir planos. En un tumor Youssef 3, la relación con estructuras neurovasculares puede ser compleja, especialmente en presencia de adherencias al tronco, AICA o nervios mixtos. La prioridad es transformar una lesión tensa en una cápsula manejable.
Identificación y preservación del nervio facial
En pacientes sin audición útil, el objetivo funcional principal es preservar el nervio facial. La monitorización, la estimulación directa y la lectura anatómica son complementarias. El nervio puede estar adelgazado, desplazado y adherido a la cápsula. No siempre se ve al inicio; muchas veces se infiere por zona de no disección, respuesta de estimulación y trayectoria esperada hacia el conducto auditivo interno.
Componente transcanalicular
La apertura del conducto auditivo interno permite controlar el componente intracanalicular del schwannoma. El fresado debe orientarse con referencias anatómicas claras para evitar lesión laberíntica innecesaria, entrada en celdillas que favorezcan fístula o daño térmico. Aunque la audición ya está perdida, el manejo del conducto influye en el control tumoral y en la preservación facial distal.
La resección del componente canalicular completa la exposición del fondo del tumor y permite seguir la trayectoria del paquete vestibulococlear-facial. En tumores grandes, la decisión entre resección total y subtotal planificada depende de adherencias, respuesta de monitorización y seguridad del plano. La radicalidad oncológica debe equilibrarse con función facial.
Reconstrucción y cierre
El cierre en abordajes retrosigmoideos transcanaliculares es parte esencial de la cirugía. Sellar celdillas mastoideas abiertas, reconstruir planos musculares y lograr cierre dural competente reduce complicaciones. El colgajo vascularizado preparado al inicio recupera relevancia en esta fase final.
El vídeo del Dr. Rafael Martinez-Perez tiene alto valor formativo porque muestra una estrategia completa para un schwannoma vestibular grande: exposición ósea adecuada, relajación cisternal, debulking, disección capsular, control del conducto auditivo interno y cierre orientado a prevenir LCR. Para neurocirujanos de base de cráneo, el mensaje es que el éxito no depende de una maniobra aislada, sino de mantener un plan anatómico durante toda la intervención.
Decisiones intraoperatorias en tumores voluminosos
En schwannomas vestibulares gigantes, la cirugía cambia de ritmo según la respuesta del nervio facial, la calidad del plano aracnoideo y la relación con el tronco cerebral. Una cápsula muy adherida puede justificar dejar un remanente mínimo planificado, especialmente si la estimulación facial se deteriora. La seguridad funcional debe prevalecer sobre una resección anatómica imprudente.
El caso del Dr. Martinez-Perez permite revisar estas decisiones en un escenario real, donde el tumor no es solo grande, sino extendido hacia regiones inferiores y con componente canalicular. La combinación de descompresión interna, disección capsular y apertura del conducto auditivo interno ofrece una estrategia completa para mantener control anatómico durante toda la cirugía.
Esta cirugía completa puede verse en la app de formación quirúrgica/de cirugías online SurgSchool.
La clasificación Koos 4B y la referencia Youssef 3 ayudan a anticipar una cirugía exigente: gran componente cisternal, compresión del tronco, posible extensión inferior y necesidad de trabajar el conducto auditivo interno. El Dr. Rafael Martinez-Perez muestra que la exposición retrosigmoidea debe ser generosa desde el principio. Intentar resolver un tumor de este tamaño a través de una ventana limitada aumentaría retracción, fatiga del corredor y riesgo sobre nervios craneales.
En estos tumores, la pérdida auditiva completa modifica el objetivo, pero no simplifica la cirugía. El componente facial, la relación con nervios bajos y el control del LCR siguen siendo determinantes. El Dr. Martinez-Perez aporta una demostración útil de cómo mantener exposición y seguridad en un schwannoma vestibular gigante con anatomía desplazada.
La reconstrucción final no debe considerarse un trámite. En abordajes con fresado del conducto auditivo interno, el sellado de celdillas y la reparación por planos son parte del tratamiento y reducen complicaciones como fístula de LCR.
Esta visión completa es la que aporta verdadero valor formativo frente a un simple fragmento operatorio.
Permite analizar la operación como una estrategia continua, desde piel hasta cierre.
