Caso realizado por la Dra. Marta del Álamo
La app de formación quirúrgica SurgSchool incorpora el procedimiento completo de HIFU en STN para tratamiento de Parkinson asimétrico realizado por la Dra. Marta Del Álamo. Este caso muestra de forma detallada una subtalamotomía unilateral mediante ultrasonidos focalizados guiados por resonancia magnética, una de las técnicas más avanzadas actualmente disponibles para el tratamiento funcional de la enfermedad de Parkinson refractaria.
El procedimiento destaca especialmente por la planificación anatómica precisa del núcleo subtalámico, la evaluación clínica intraoperatoria continua y el uso progresivo de sonicaciones terapéuticas hasta conseguir el control del temblor y la rigidez contralateral sin necesidad de craneotomía ni implantación de electrodos.
HIFU cerebral y cirugía funcional sin incisión
El desarrollo de los ultrasonidos focalizados de alta intensidad ha modificado profundamente el abordaje de determinadas patologías funcionales neurológicas.
La tecnología HIFU (High Intensity Focused Ultrasound) permite generar lesiones térmicas intracerebrales de forma no invasiva mediante convergencia de haces ultrasónicos guiados por resonancia magnética.
En pacientes seleccionados con enfermedad de Parkinson, el tratamiento dirigido al núcleo subtalámico puede mejorar significativamente síntomas motores como:
- Temblor.
- Rigidez.
- Bradicinesia.
- Fluctuaciones motoras.
- Discinesias relacionadas con medicación.
El caso presentado por la Dra. Marta Del Álamo corresponde a una paciente de 77 años con enfermedad de Parkinson de seis años de evolución y predominio sintomático unilateral. Durante el procedimiento se explica cómo los síntomas habían comenzado a mostrar respuesta insuficiente al tratamiento farmacológico.
Precisamente en este perfil de pacientes con Parkinson asimétrico, la subtalamotomía unilateral mediante HIFU puede ofrecer una alternativa mínimamente invasiva con resultados clínicos muy relevantes.
Selección del target: núcleo subtalámico dorsolateral
Uno de los aspectos técnicamente más importantes del procedimiento es la localización exacta del target dentro del núcleo subtalámico.
La Dra. Marta Del Álamo describe durante el caso cómo se realiza inicialmente un targeting indirecto utilizando referencias anatómicas clásicas y secuencias específicas de resonancia magnética.
Posteriormente, la planificación se refina valorando:
- Relación con sustancia negra.
- Cápsula interna.
- Comisuras anterior y posterior.
- Región dorsolateral motora del STN.
- Anatomía individual de la paciente.
El procedimiento resulta especialmente interesante porque el target se adapta al perfil clínico predominante de la paciente. Dado que presentaba principalmente temblor y escasa bradicinesia o rigidez, la lesión se desplaza ligeramente hacia una región más posterolateral del núcleo subtalámico.
Este detalle refleja uno de los conceptos fundamentales de la cirugía funcional moderna: no existe un único target universal, sino una neuromodulación anatómicamente personalizada según la expresión clínica predominante.
Fijación estereotáctica y precisión submilimétrica
El procedimiento comienza con la colocación del marco estereotáctico bajo anestesia local.
Durante el caso, la Dra. Marta Del Álamo explica la importancia de la inmovilización absoluta de la cabeza debido a que el sistema incorpora detectores de precisión submilimétrica capaces de interrumpir automáticamente el tratamiento ante cualquier movimiento.
La fijación estereotáctica es especialmente relevante en HIFU porque incluso desplazamientos mínimos pueden alterar la convergencia de los haces ultrasónicos y modificar la localización térmica de la lesión.
Otro aspecto muy interesante mostrado en este procedimiento es cómo la anatomía craneal condiciona la eficacia del tratamiento.
La paciente presentaba una cabeza de pequeño tamaño, circunstancia que obligó a optimizar cuidadosamente la posición del marco y de los pins para maximizar la superficie útil de sonicación.
La Dra. Marta Del Álamo comenta además cómo aproximadamente el 80% de los ultrasonidos puede verse afectado por determinadas estructuras metálicas o trayectorias óseas desfavorables, motivo por el cual la planificación geométrica resulta crítica.
Sonicaciones progresivas y evaluación clínica en tiempo real
A diferencia de otras técnicas lesionales clásicas, el HIFU permite una creación progresiva y controlada de la lesión térmica.
El procedimiento se desarrolla mediante múltiples sonicaciones de intensidad creciente.
Inicialmente se realizan temperaturas bajas con objetivo de:
- Verificar el centrado.
- Comprobar correlación clínica.
- Evaluar posibles efectos secundarios.
- Confirmar ausencia de afectación capsular.
Posteriormente se incrementa progresivamente la energía hasta alcanzar temperaturas terapéuticas permanentes.
Uno de los elementos más didácticos del caso es la correlación constante entre temperatura alcanzada, imagen radiológica y respuesta clínica inmediata.
La Dra. Marta Del Álamo realiza exploraciones neurológicas repetidas entre sonicaciones para comprobar la evolución del temblor, la rigidez y la bradicinesia.
A medida que aumenta la temperatura y se amplía la lesión hacia la región posterolateral motora del núcleo subtalámico, el temblor comienza a desaparecer progresivamente.
El caso muestra además cómo determinadas sonicaciones se realizan todavía en rango reversible para confirmar eficacia clínica antes de generar lesión permanente.
Cavitación y control de seguridad durante el HIFU
Uno de los conceptos técnicos más relevantes en este procedimiento es la cavitación.
Durante varias fases del tratamiento, la Dra. Marta Del Álamo explica cómo la presencia de cavitación puede disminuir la eficiencia energética y limitar el incremento de temperatura intracerebral.
El control continuo de:
- Temperatura.
- Distribución energética.
- Desviación de haces.
- Cavitación.
- Posición del target.
resulta esencial para mantener la seguridad del procedimiento.
La resonancia magnética en tiempo real permite además visualizar la aparición progresiva de la lesión térmica como áreas hiperintensas compatibles con edema y necrosis focal controlada.
Este seguimiento inmediato constituye una de las principales ventajas del HIFU frente a otras técnicas ablativas históricas.
Mejoría clínica inmediata del Parkinson asimétrico
Uno de los hallazgos más impactantes del procedimiento es la mejoría clínica inmediata observada durante la intervención.
Conforme progresa la subtalamotomía, la paciente presenta una reducción progresiva del temblor hasta prácticamente su desaparición.
La exploración intraoperatoria demuestra además mejoría significativa de:
- Rigidez.
- Bradicinesia.
- Ansiedad motora.
- Control fino del movimiento.
En las fases finales del procedimiento, la paciente prácticamente no presenta temblor residual.
La Dra. Marta Del Álamo explica además la importancia de evitar una lesión excesivamente medial o anterior para minimizar el riesgo de efectos secundarios motores o discinesias postratamiento.
Este equilibrio entre eficacia clínica y preservación funcional representa probablemente uno de los aspectos más complejos de la cirugía funcional mediante HIFU.
HIFU subtalámico frente a estimulación cerebral profunda
Aunque la estimulación cerebral profunda continúa siendo el estándar terapéutico en muchos pacientes con Parkinson avanzado, el HIFU subtalámico está adquiriendo cada vez mayor relevancia en pacientes cuidadosamente seleccionados.
Las principales ventajas del HIFU incluyen:
- Ausencia de craneotomía.
- No requiere implante de electrodos.
- No precisa generadores internos.
- Recuperación rápida.
- Evaluación clínica inmediata.
- Procedimiento completamente guiado por imagen.
Sin embargo, la selección del paciente sigue siendo fundamental.
La experiencia mostrada por la Dra. Marta Del Álamo en este caso evidencia cómo el éxito del tratamiento depende de una combinación precisa entre planificación anatómica, experiencia en cirugía funcional y valoración clínica intraoperatoria continua.
Un procedimiento de enorme valor docente en cirugía funcional
Desde el punto de vista formativo, este procedimiento constituye una excelente revisión práctica de la subtalamotomía mediante ultrasonidos focalizados.
El caso permite comprender aspectos críticos como:
- Anatomía funcional del núcleo subtalámico.
- Selección de targets motores.
- Interpretación de la respuesta clínica inmediata.
- Relación entre temperatura y lesión tisular.
- Manejo de cavitación.
- Seguridad durante HIFU intracraneal.
La combinación entre imagen avanzada, evaluación neurológica en tiempo real y neuroablación no invasiva convierte este procedimiento en uno de los desarrollos más sofisticados actualmente disponibles en cirugía funcional.
Este procedimiento completo puede verse en la app de formación quirúrgica SurgSchool.
