Caso del Dr. Sandeep Pathak
El caso completo puede visualizarse en la app SurgSchool, donde la Dra. Elisa Ruiz de la Cuesta (Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España) muestra de forma detallada la retirada de reservorio venoso implantable por acceso yugular, un procedimiento frecuente en radiología intervencionista tras la finalización de tratamientos oncológicos o ante complicaciones del dispositivo.
En este nuevo artículo analizamos un procedimiento fundamental en la práctica clínica diaria, pero que a menudo presenta desafíos anatómicos significativos: la punción lumbar ecoguiada. Este caso clínico, titulado «Punción lumbar ecoguiada con técnica Onlytrans», ya está disponible para su visualización detallada en la app SurgSchool, donde podrá observar la ejecución técnica paso a paso realizada por el Dr. Sandeep Pathak, radiólogo intervencionista en el Barts Health NHS Trust de Londres.
El desafío de la anatomía distorsionada
La punción lumbar tradicional basada en la palpación de hitos superficiales puede ser imprecisa en pacientes con escoliosis, obesidad o variaciones en el hábito corporal. La escoliosis, en particular, distorsiona la curvatura espinal, invalidando a menudo la dependencia de imágenes que abarcan múltiples niveles vertebrales.+4
La técnica Onlytrans (axial o transversa única) simplifica estos retos mediante un enfoque de triangulación que se centra exclusivamente en un único segmento vertebral. Al aislar un segmento, se elimina la necesidad de compensar distorsiones espinales globales, ya que el canal medular permanece alineado con la apófisis espinosa dentro de ese segmento específico, independientemente de la curvatura general de la columna.+4
Fundamentos de la técnica de triangulación
La triangulación aprovecha la geometría inherente del segmento vertebral. El principio anatómico fundamental es que el canal espinal se localiza directamente anterior a la apófisis espinosa y se posiciona de forma simétrica y equidistante entre las apófisis transversas y los músculos paraespinales.+4
Para facilitar la memorización de los elementos críticos, el Dr. Pathak utiliza el acrónimo T-R-A-N-S:
- T-R-A (Transverse processes): Identificación de las apófisis transversas para localizar los hitos anatómicos.
- N (Needle tip): Visualización de la punta de la aguja y su trayectoria para asegurar la precisión.
- S (Spinous process): Identificación de la apófisis espinosa como el objetivo central de la línea media.
Protocolo del procedimiento
1. Posicionamiento y preparación
El paciente puede colocarse en sedestación (encorvado) o en decúbito lateral, siendo esta última posición necesaria si se requiere medir la presión de apertura. La clave es mantener una flexión lumbar óptima para maximizar el espacio entre las apófisis espinosas y crear una ventana de entrada más amplia.+1
2. Selección del transductor
- Sonda lineal: Suele ofrecer resolución suficiente para guiar la punción en la mayoría de los casos.
- Sonda convex (curvilínea): Recomendada en pacientes con un IMC elevado o cuando se requiere una mayor penetración para visualizar estructuras profundas.
3. Mapeo con anestesia local
Un paso crítico que destaca el Dr. Pathak es el uso de la infiltración de anestesia local (aproximadamente 8 ml de lidocaína) para «registrar» la trayectoria de la aguja. Dado que la línea media superficial del paciente no siempre coincide con la línea media vertebral, este mapeo previo permite alinear el punto de entrada cutáneo con el nivel vertebral real.+4
4. Ejecución y trayectoria
La aguja (generalmente de calibre 22G) debe avanzar de forma perpendicular a la piel. Una trayectoria perpendicular minimiza el riesgo de desviación lateral y encuentros accidentales con el hueso. Durante el avance, el operador puede realizar ligeros movimientos de balanceo craneal y caudal con el transductor para visualizar la punta de la aguja en tiempo real mientras se aproxima al ligamento interespinoso.+4
Seguridad y consideraciones clínicas
Una preocupación histórica ha sido el trauma medular. Sin embargo, la técnica Onlytrans refuerza la seguridad al apuntar a los niveles L3 a S1, donde el cono medular ya no está presente en adultos (raramente desciende por debajo de L2), proporcionando un amplio margen de seguridad.+4
Al alcanzar los tejidos profundos, el especialista debe confiar en el feedback táctil: primero la resistencia firme de la duramadre y luego la pérdida de resistencia (o «pop») al perforarla. Una vez alcanzado el canal, se retira el estilete para comprobar el flujo de líquido cefalorraquídeo (LCR). Si no hay flujo inicial, se recomienda rotar el bisel o avanzar unos milímetros más, con la seguridad de que más allá de la duramadre solo se encuentra el cuerpo vertebral posterior o los discos intervertebrales.+1
Conclusión
La técnica Onlytrans simplifica la punción lumbar al eliminar la confusión que pueden introducir las vistas sagitales en pacientes con anatomía compleja. Al centrarse exclusivamente en el plano transverso, el procedimiento se vuelve preciso, manejable y, sobre todo, reproducible en cualquier entorno clínico.+4
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