Un caso del Dr. Robert Vincent.
En esta cirugía en directo del 25th International Otology Course de la Clínica Causse (Francia), el Dr. Robert Vincent realiza una revisión de estapedotomía por hipoacusia recurrente, resuelta con una técnica maleo-vestibular con relocalización del martillo y una prótesis total diseñada por él mismo.
La paciente había sido operada de otosclerosis años atrás, con buenos resultados auditivos durante ocho o nueve años. Tras un traumatismo craneal, presentó una nueva pérdida auditiva en el oído derecho y el TC sugirió una luxación de la prótesis.
El dato llamativo: según la experiencia del autor, una prótesis bien fijada rara vez se luxa incluso tras un traumatismo, y el fracaso tardío suele deberse a la erosión del yunque. Por eso la exploración del oído medio es decisiva para elegir la técnica.
Durante el procedimiento, el Dr. Vincent comenta cada decisión con otros otólogos de referencia del curso, lo que convierte el caso en una auténtica clase magistral de cirugía de revisión del estribo.
Técnica quirúrgica paso a paso
Todo el procedimiento se realiza bajo hipotensión controlada y por vía transcanal con espéculo, fijado con un soporte articulado que sirve además de plataforma para estabilizar los dedos.
- Obtención del injerto venoso del dorso de la mano, con una mini-incisión y un solo punto. Se elimina el tejido conectivo perivenoso, se aplana en prensa, se abre transversalmente y se preforma sobre una placa perforada.
- Colgajo timpanomeatal de las 6 a las 12 con bisturí redondo, por etapas, cuidando una piel muy fina y cicatricial, hasta exponer todo el anillo.
- Exploración del oído medio: prótesis luxada, sin erosión del yunque y el injerto venoso previo aún adherido a la platina, vivo y flexible tras años.
- Extracción de la prótesis y del yunque — que se deja hasta el final porque estabiliza el martillo durante la disección —.
- Separación completa del martillo y la membrana timpánica (incluido el umbo), sección del tendón del tensor del tímpano y estiramiento del ligamento anterior para relocalizar el mango del martillo sobre la ventana oval.
- Re-fenestración con fresa diamantada de 0,7 mm y aspirador de 0,7 mm, sin aspirar directamente sobre la fenestra.
- Interposición del injerto venoso (cara íntima hacia la prótesis), introducido plegado sobre el aspirador.
- Medición y colocación de la prótesis Vincent Total, cortada a 6,5 mm: primero el vástago en la fenestra y después el martillo dentro de la ranura de la cabeza.
Claves de la revisión maleo-vestibular: injerto venoso y longitud de la prótesis
El caso deja varias perlas técnicas que marcan la diferencia en cirugía de revisión:
- ¿Por qué injerto venoso? Para el Dr. Vincent no cambia el resultado auditivo, pero reduce de forma notable el vértigo postoperatorio. Es más fino y flexible que el pericondrio o la fascia, y se adapta mejor a la ventana oval.
- Con una prótesis total (TORP) la interposición es obligatoria: sin tejido, la prótesis puede hundirse y protruir en el laberinto.
- En su estapedotomía estándar de 0,8 mm utiliza un pistón de teflón de 0,4 mm gracias a la interposición venosa.
- Relocalizar el martillo permite una prótesis vertical. Antes de usar esta maniobra, la principal causa de fracaso era la luxación; hoy es la prótesis corta.
- Para medir bien, hay que asegurarse de que el martillo está lateralizado y en contacto con la membrana timpánica, y sumar 0,5 mm por la profundidad de la ranura de la prótesis.
- El gancho debe colocarse cerca del cuello del martillo al movilizarlo: si se aplica a distancia, el martillo puede fracturarse.
- Con TORP no se hace prueba de movilidad sobre el martillo, para no luxar la prótesis; se comprueba el reflejo en la ventana redonda.
Un apunte práctico: el Dr. Vincent usa un aspirador de 1,2 mm — no tan pequeño — porque le sirve para estabilizar el martillo, y controla la aspiración con el pie, ya que la aspiración continua en oído medio es peligrosa.
Criterios de selección del paciente
La revisión con técnica maleo-vestibular está indicada principalmente cuando:
- Existe hipoacusia recurrente tras estapedotomía con prótesis luxada o disfuncional.
- El yunque está erosionado o es inservible — causa más frecuente de fracaso tardío sin traumatismo, según la experiencia del autor —.
- El martillo está en posición muy anterior y una prótesis convencional quedaría angulada.
- Si la erosión del yunque es mínima, puede valorarse de nuevo un pistón convencional; en un nervio facial dehiscente con yunque útil, una prótesis tipo bucket-handle.
Tras la cirugía, la recomendación es clara: nada de bastoncillos, y que sea siempre un otólogo quien limpie el oído.
Si te interesa la cirugía del oído medio, no te pierdas la estapedotomía endoscópica izquierda por otosclerosis, la resección endoscópica de colesteatoma atical y el granuloma de colesterol del ápex petroso por vía infracoclear transcanal.
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