Cirugía realizada por el Dr. Carlos Pinheiro Neto
La cirugía completa de angiofibroma nasofaríngeo juvenil (JNA) realizada por el Dr. Carlos Pinheiro Neto, Vice Chairman de Otolaryngology – Head & Neck Surgery en NYU Langone Health, puede verse en la app de formación quirúrgica online SurgSchool. Se trata de un caso avanzado con extensión a fosa infratemporal, fisura orbitaria superior y afectación de V2, resuelto mediante abordaje combinado endoscópico endonasal y transmaxilar tipo Caldwell-Luc ampliado (caudal look).
El JNA es un tumor vascular benigno, localmente agresivo, que afecta típicamente a varones adolescentes. La indicación quirúrgica es estándar en estadios avanzados con extensión lateral y a base de cráneo, especialmente tras embolización preoperatoria. En tumores con invasión de fosa infratemporal o extensión intracraneal extradural limitada, el abordaje endoscópico extendido con control transmaxilar ofrece resección oncológica adecuada con menor morbilidad que abordajes transfaciales clásicos.
Planificación preoperatoria
La planificación en este caso fue determinante. El estudio incluyó TC de alta resolución para valorar expansión ósea (foramen redondo, base pterigoidea, fisura orbitaria superior) y RM para definir la relación con duramadre de fosa media y carótida interna. La angiografía confirmó vascularización predominante por arteria maxilar interna, realizándose embolización 24 horas antes de la cirugía, lo que explica el aspecto oscuro del tumor intraoperatoriamente y permitió cauterización segura de ramas nutricias.
En tumores con sospecha de extensión a fisura orbitaria superior y foramen rotundo, es imprescindible anticipar posible sacrificio de V2 y discutirlo preoperatoriamente con el paciente. Asimismo, debe analizarse la relación con la carótida interna petrosa y cavernosa.
Abordaje quirúrgico combinado
El Dr. Carlos Pinheiro Neto emplea una estrategia combinada:
- Abordaje sublabial derecho con apertura amplia de seno maxilar y fresado de pared posterior (caudal look transmaxilar).
- Abordaje endoscópico endonasal bilateral con etmoidectomía anterior y posterior, esfenoidotomía amplia y septectomía posterior.
La justificación técnica es clara: el componente nasal y esfenoidal se aborda endonasalmente, mientras que la extensión lateral a fosa infratemporal se controla mejor desde un corredor transmaxilar inferior y lateral. Esta doble vía evita traccionar el tumor “a través” de sí mismo y permite disección circunferencial.
Entre las ventajas destacan mejor control vascular proximal (arteria maxilar interna) y acceso directo a musculatura pterigoidea. Como inconveniente, mayor tiempo quirúrgico y necesidad de experiencia avanzada en base de cráneo.
Pasos quirúrgicos clave
El principio fundamental que se observa en toda la cirugía es trabajar alrededor del tumor y no a través del tumor.
Inicialmente, por vía endonasal, se realiza turbinectomía media, etmoidectomía completa y esfenoidotomía amplia. Esto permite exponer el rostrum esfenoidal y movilizar el componente tumoral nasofaríngeo inferiormente.
En paralelo, el abordaje transmaxilar permite identificar precozmente la arteria maxilar interna. En este caso, al estar embolizado, el Dr. Pinheiro Neto opta por cauterización directa (habitualmente emplea clips). El control vascular temprano reduce pérdida hemática y mejora el plano de disección.
La disección en fosa infratemporal es progresiva, cauterizando y seccionando adherencias a musculatura pterigoidea lateral. La adherencia muscular es intensa en JNA avanzados y requiere disección meticulosa, evitando desgarros que comprometan la hemostasia.
Un punto crítico es la resección del componente que invade la fisura orbitaria superior y el foramen rotundo. Endonasalmente, se fresa la lámina papirácea hasta exponer periorbita medial y ápice orbitario. Se identifica el nervio vidiano (en este caso infiltrado y sacrificado) y posteriormente V2, completamente invadido por el tumor, que se secciona para lograr resección completa.
La disección en la base pterigoidea es especialmente relevante. El Dr. Pinheiro Neto enfatiza el fresado sistemático de esta región, dado que es frecuente encontrar “burbujas” tumorales residuales en el hueso esponjoso.
Finalmente, el componente que se extendía hacia fosa media a través de la fisura orbitaria superior se reseca hasta dejar duramadre expuesta, sin fístula de LCR. Se coloca injerto mucoso libre y sellante biológico.
Puntos críticos y riesgos
Las estructuras en riesgo incluyen:
- Arteria carótida interna (segmento petroso/cavernoso).
- Nervio maxilar (V2).
- Nervio vidiano.
- Contenido de fisura orbitaria superior.
- Duramadre de fosa media.
El riesgo hemorrágico es significativo sin embolización. La lesión carotídea, aunque infrecuente, es potencialmente catastrófica. La afectación de V2 implica hipoestesia infraorbitaria permanente, que debe asumirse si el nervio está infiltrado.
La prevención se basa en:
- Embolización preoperatoria.
- Control vascular proximal temprano.
- Disección circunferencial antes de traccionar.
- Fresado sistemático de base pterigoidea.
Tips & Pearls quirúrgicos
En tumores con gran componente infratemporal, el abordaje transmaxilar inferior proporciona un ángulo más favorable que intentar una disección puramente endoscópica lateral.
Nunca intentar extraer el tumor por la fosa nasal si el volumen lo impide; en este caso, la extracción por cavidad oral fue necesaria.
El fresado agresivo pero controlado del hueso pterigoideo reduce recidivas.
Trabajar con óptica de 0° inicialmente facilita orientación anatómica; las ópticas anguladas pueden emplearse en fases finales para inspección.
Errores frecuentes
Subestimar la infiltración ósea en base pterigoidea es causa frecuente de recurrencia.
Intentar preservar V2 cuando está claramente infiltrado puede dejar enfermedad residual.
No ampliar suficientemente la esfenoidotomía limita la movilización inferior del tumor.
Traccionar el tumor antes de controlar su pedículo vascular incrementa el sangrado.
Resultados y consideraciones postoperatorias
Tras resección completa macroscópica, el seguimiento debe incluir RM a los 3–6 meses y posteriormente anual durante al menos 5 años.
La ausencia de fístula de LCR en este caso permitió reconstrucción simple con injerto mucoso libre y Nasopore. La morbilidad esperable incluye hipoestesia V2 y posible sequedad ocular si se sacrifica el vidiano.
Las tasas de recidiva disminuyen significativamente cuando se realiza resección completa con fresado de base pterigoidea.
