Cirugía realizada por el Dr. César Yanes-Guandique
Esta cirugía completa puede verse en la app de cirugías online SurgSchool, donde se encuentra disponible este caso de lipoma dorsal intradural realizado por el Dr. César Yanes-Guandique, neurocirujano de Neuroclínica (El Salvador), con amplia experiencia en patología espinal intradural.
Introducción clínica
El lipoma dorsal intradural es una lesión benigna poco frecuente, caracterizada por tejido adiposo maduro localizado dentro del saco dural, habitualmente en íntima relación con la piamadre y las raíces dorsales. En el adulto, su presentación suele ser progresiva, con clínica de compresión medular: hipoestesia, paraparesia y, en fases más avanzadas, disfunción esfinteriana.
La indicación quirúrgica se establece ante deterioro neurológico progresivo o signos claros de compresión medular en resonancia magnética. A diferencia de otras lesiones intradurales extramedulares, el objetivo de la cirugía no es la resección completa, sino la descompresión funcional de la médula espinal, minimizando el riesgo de secuelas neurológicas.
Planificación preoperatoria
La resonancia magnética es el estudio fundamental. Los lipomas intradurales muestran señal hiperintensa en T1 y T2, con supresión en secuencias con saturación grasa, y permiten definir con precisión la relación con el cordón medular y las raíces dorsales.
Desde el punto de vista anatómico, es crítico anticipar:
- El grado de adherencia del lipoma a la piamadre.
- El posible compromiso de la entrada de las raíces dorsales.
- La vascularización del tumor, habitualmente rica, con bandas fibrovasculares firmemente adheridas a la duramadre.
La selección del paciente debe basarse en una correlación clínica-radiológica clara, asumiendo que la cirugía persigue aliviar la compresión y no una extirpación radical.
Descripción del abordaje quirúrgico
El abordaje posterior mediante laminectomía o laminotomía focal, elegido por el Dr. Yanes-Guandique, es el más utilizado en los lipomas dorsales intradurales. Permite un acceso directo y seguro al saco dural, con control adecuado del plexo venoso dorsal, que suele estar especialmente desarrollado en este nivel.
Este abordaje ofrece como ventaja una exposición amplia del cordón posterior, aunque exige una técnica microquirúrgica meticulosa para evitar daño vascular y neural, especialmente durante la apertura dural y la disección del lipoma.
Pasos quirúrgicos clave
La durotomía se realiza de forma controlada, utilizando técnicas que minimicen el riesgo de lesión medular. El uso de un disector canulado tipo Frazier como guía para el bisturí permite una apertura precisa y segura de la duramadre, especialmente en un campo donde el espacio de trabajo es limitado.
Una vez abierta la duramadre, se identifica el lipoma plenamente intradural, frecuentemente adherido tanto a la duramadre como a la piamadre del cordón posterior. En muchos casos se observan formaciones quísticas asociadas y un plano profundo donde se reconoce claramente la médula espinal comprimida.
La disección debe ser progresiva y lateral, liberando cuidadosamente las adherencias. Es fundamental asumir que, cuando existe infiltración de la entrada de las raíces dorsales o del propio cordón, la resección completa no es segura ni deseable. La estrategia se centra en reducir el volumen lipomatoso hasta lograr una descompresión efectiva.
La reducción volumétrica se realiza de forma eficaz mediante aspirador ultrasónico, lo que permite debulking controlado del tejido fibroadiposo. Dado el carácter altamente vascularizado del lipoma, el control hemostático es un aspecto crítico durante toda esta fase.
La esqueletonización de las raíces dorsales y la exposición del cordón posterior marcan el punto final de la descompresión, evidenciando una disminución clara de la compresión medular sin tracción excesiva de las estructuras neurales.
Puntos críticos y riesgos
Las principales estructuras en riesgo son el cordón posterior de la médula espinal, las raíces dorsales y el plexo venoso dorsal. Una disección agresiva en la zona de inserción radicular puede provocar déficits sensitivos o motores irreversibles.
El sangrado copioso es frecuente debido a la rica vascularización del lipoma y sus bandas fibrovasculares. La prevención pasa por una disección lenta, uso juicioso del aspirador ultrasónico y hemostasia meticulosa.
Tips & pearls quirúrgicos
La clave técnica es saber cuándo detener la resección. Forzar una extirpación completa en presencia de adherencias firmes a piamadre o raíces dorsales aumenta exponencialmente el riesgo neurológico sin beneficio clínico adicional.
La plastia dural amplia con duramadre leofilizada reduce el riesgo de adherencias postoperatorias y facilita un cierre sin tensión, especialmente relevante en cirugías intradurales.
Errores frecuentes y pitfalls
Un error habitual es infraestimar la vascularización del lipoma, lo que conduce a sangrados difíciles de controlar y a una pérdida innecesaria de campo quirúrgico. Otro pitfall relevante es intentar despegar el lipoma de la entrada radicular, maniobra que puede condicionar secuelas neurológicas permanentes.
Resultados y consideraciones postoperatorias
En el postoperatorio inmediato puede observarse un empeoramiento neurológico transitorio, como paraparesia, secundario a manipulación medular. Sin embargo, con una descompresión adecuada, la recuperación funcional suele ser progresiva en los días siguientes.
En este caso, la paciente presentó mejoría clara de la fuerza muscular y recuperación del control esfinteriano, permitiendo el alta hospitalaria sin complicaciones al quinto día postoperatorio.
Para quién es especialmente útil esta cirugía
Esta cirugía es particularmente formativa para residentes avanzados y adjuntos jóvenes en neurocirugía espinal, ya que ejemplifica la toma de decisiones intraoperatorias realistas en patología intradural. Para cirujanos expertos, refuerza el concepto de descompresión funcional frente a resección radical en lesiones benignas adheridas a estructuras críticas.
