Cirugía del Dr. Rubén Polo
En el mundo de la otología, el colesteatoma representa un desafío quirúrgico que exige precisión, conocimiento anatómico exhaustivo y una estrategia adaptable. En la app de cirugías online SurgSchool, tenemos el privilegio de presentar esta intervención realizada por el Dr. Rubén Polo: una timpanoplastia con mastoidectomía para tratar un colesteatoma ático-antral en un paciente joven. Acompáñanos a desglosar los momentos clave de esta compleja cirugía.
El Caso: Un Colesteatoma Infiltrante y Silencioso
El Dr. Polo nos presenta a un paciente joven con un diagnóstico de colesteatoma ático-antral derecho. Este tipo de colesteatoma, una acumulación de piel queratinizada dentro del oído medio y/o mastoides, tiene la capacidad de erosionar hueso y causar complicaciones significativas. En este caso, las pruebas de imagen revelaban una ocupación inespecífica a nivel de la mastoides, lo que indicaba la necesidad de una mastoidectomía. Curiosamente, el diagnóstico fue un hallazgo casual tras un traumatismo que ocasionó taponamiento, lo que subraya la naturaleza a veces insidiosa de esta patología.
Planificación Quirúrgica: Técnica Cerrada con Flexibilidad
La estrategia inicial del Dr. Polo fue una timpanoplastia con mastoidectomía mediante técnica cerrada, aprovechando el tamaño aceptable de la mastoides del paciente. Sin embargo, como bien enfatiza el Dr. Polo, la cirugía del colesteatoma a menudo requiere adaptabilidad. Por ello, se preparó para un posible apoyo endoscópico e incluso la conversión a una técnica abierta si el campo quirúrgico o la extensión de la enfermedad así lo exigieran.
Los preparativos incluyeron:
- Un abordaje retroauricular estándar.
- La obtención de fascia del músculo temporal para el injerto y prefascia, anticipándose a una posible necesidad de tejido adicional para la epitelización en caso de convertir a técnica abierta.
- El diseño de un colgajo tipo Koerner, crucial para el acceso y posterior reconstrucción.
La Intervención Paso a Paso: Precisión y Meticulosidad
1. Acceso y Creación de Colgajos:
El Dr. Polo comenzó con la infiltración de lidocaína con adrenalina y procedió a tallar el colgajo de Koerner, diferenciando la incisión de una miringoplastia estándar para asegurar un remanente de piel adecuado para el apoyo medial del injerto. Posteriormente, realizó la incisión retroauricular y talló un colgajo muscular de Palva invertido, útil tanto para el cierre en técnica cerrada como para una posible obliteración en técnica abierta.
2. Mastoidectomía:
Con la exposición ósea lograda, se inició el fresado de la mastoides. El Dr. Polo destacó la importancia de:
- Conseguir bordes planos para un mejor acoplamiento de los tejidos.
- Identificar reparos anatómicos clave: línea temporal, fosa media (dura), seno sigmoideo y la raíz del cigoma para un acceso adecuado al ático anterior.
- Manejar el hueso medular, típico de mastoides hipodesarrolladas, y las celdillas con líquido colesterínico, indicativo de inflamación.
3. Exéresis del Colesteatoma:
Una vez alcanzado el antro mastoideo, se visualizó el colesteatoma. La cadena osicular presentaba una rama larga del yunque osteítica y erosionada, y el martillo también afectado. Se procedió a:
- Desarticular y extraer el yunque.
- Ampliar la antrotomía y la aticotomía, fresando el «cog» para acceder a la celda epitimpánica anterior, zona frecuente de colesteatoma residual.
- Identificar y esqueletonizar el canal semicircular lateral y superior, así como el nervio facial, trabajando con fresas de diamante para minimizar el riesgo.
- Realizar una timpanotomía posterior para un mejor control de la caja timpánica y el receso facial.
- Extraer la cabeza del martillo para asegurar la eliminación completa del colesteatoma en el ático. La cuerda del tímpano, infiltrada por el colesteatoma, no pudo ser preservada.
- Limpieza meticulosa de las celdillas perilaberínticas y supralaberínticas, utilizando incluso gasas para arrastrar los restos de matriz.
4. Inspección Endoscópica:
Antes de la reconstrucción, el Dr. Polo utilizó un endoscopio de 0 grados para inspeccionar minuciosamente toda la cavidad, especialmente el ático y los recesos, confirmando la ausencia de colesteatoma residual.
5. Reconstrucción:
La fase reconstructiva fue multifacética:
- Injerto de fascia temporal medial sobre el resto timpánico.
- Obliteración del ático y la timpanotomía posterior con fragmentos de cartílago autólogo obtenido de la cimba de la concha auricular.
- Colocación de una prótesis parcial de titanio (PORP de 3 mm) sobre el estribo, que se encontró móvil.
- Interposición de una lámina de cartílago adelgazado entre la prótesis y el neotímpano para prevenir la extrusión.
- Reconstrucción del defecto del marco atical con un fragmento de cartílago conchal curvado.
- Obliteración de la cavidad mastoidea con Bonalive® (gránulos de vidrio bioactivo S54P4), un material sintético bacteriostático que favorece la neoformación ósea. El objetivo es reducir el volumen de la cavidad y, con ello, la tasa de colesteatoma recidivante.
Puntos Clave y Enseñanzas del Dr. Polo:
- Adaptabilidad: La cirugía del colesteatoma no siempre sigue un guion fijo. Es crucial estar preparado para modificar la técnica según los hallazgos intraoperatorios.
- Anatomía: Un conocimiento profundo de la anatomía tridimensional del hueso temporal es fundamental para la seguridad y el éxito de la cirugía. La anatomía del paciente (tamaño de la mastoides, posición de la fosa media y seno) es el factor principal para decidir entre técnica abierta o cerrada.
- Manejo de la Cadena: La decisión de sacrificar restos osiculares se basa en la infiltración por el colesteatoma y la necesidad de una exéresis completa.
- Obliteración: La obliteración de la cavidad mastoidea y el ático busca reducir el espacio muerto, disminuir la necesidad de ventilación y, por ende, bajar la incidencia de colesteatomas recidivantes. El Dr. Polo mencionó alternativas al Bonalive, como el uso de colgajos musculares (Palva), cartílago o paté de hueso.
- Endoscopia como Ayuda: Aunque el Dr. Polo prefiere el microscopio para la disección principal por la comodidad y la visión binocular, el endoscopio es una herramienta invaluable para la inspección de áreas ocultas.
- Seguimiento: Se realiza un seguimiento con Resonancia Magnética (con secuencias de difusión sin eco-planar) al año y medio, tres y cinco años para detectar posibles recidivas.
