Cirugía realizada por los doctores Paul Gardner y Carlos Pinheiro Neto
La resección de cordoma craneocervical realizada por el Dr. Paul Gardner, neurocirujano, y el Dr. Carlos Pinheiro-Neto, otorrinolaringólogo, de la NYU Langone Health, puede visualizarse en la app de formación quirúrgica SurgSchool. En este caso, ambos cirujanos abordan una lesión compleja de la unión craneocervical mediante un abordaje endoscópico endonasal extendido, técnica en la que el Dr. Paul Gardner es referente internacional. El Dr. Carlos Pinheiro-Neto, pieza clave en el equipo de base de cráneo, aporta la experiencia en el corredor endonasal, optimizando la exposición y la reconstrucción.
El cordoma craneocervical es una neoplasia maligna de bajo grado, localmente agresiva, derivada de restos de la notocorda. Su localización en el clivus inferior y la unión craneocervical plantea un desafío quirúrgico significativo por la proximidad a estructuras críticas como el tronco encefálico, las arterias vertebrales y los pares craneales bajos.
Contexto clínico e indicaciones
El tratamiento de elección del cordoma es la resección quirúrgica máxima seguida de radioterapia adyuvante. La resección completa, cuando es posible, condiciona de forma directa el pronóstico.
El abordaje endoscópico endonasal está indicado en:
- Lesiones centradas en la línea media del clivus y la unión craneocervical
- Tumores con extensión ventral al tronco encefálico
- Casos donde se busca evitar morbilidad de abordajes abiertos extensos
Frente a abordajes transorales o far-lateral, el abordaje endonasal permite una trayectoria directa, sin retracción cerebral ni manipulación excesiva de estructuras neurovasculares laterales.
Planificación preoperatoria
La planificación es determinante en este tipo de cirugía, donde los márgenes son estrechos y la tolerancia al error es mínima.
Estudios de imagen
El Dr. Paul Gardner basa la estrategia en:
- Resonancia magnética para definir extensión tumoral y relación con el tronco
- TC de alta resolución para valorar la afectación ósea del clivus y atlas-axis
- Angio-TC o angiografía para estudiar la relación con arterias vertebrales
La integración de estas imágenes permite anticipar zonas de mayor adherencia tumoral y planificar la resección en profundidad.
Consideraciones anatómicas
El chordoma suele infiltrar el hueso del clivus y puede extenderse hacia:
- Unión craneocervical (C1-C2)
- Canal espinal superior
- Regiones paraclivales
El conocimiento tridimensional de estas relaciones es esencial para evitar lesiones vasculares o neurológicas.
Selección del paciente
El abordaje endonasal es especialmente adecuado en tumores:
- Centrados en la línea media
- Sin extensión lateral significativa más allá de las carótidas o vertebrales
- Con componente predominantemente ventral
Abordaje quirúrgico
El Dr. Carlos Pinheiro-Neto inicia el procedimiento mediante un abordaje endoscópico endonasal extendido hasta el clivus inferior y la unión craneocervical, creando un corredor amplio y directo.
Justificación técnica
Este abordaje permite:
- Acceso directo a la línea media sin retracción cerebral
- Visualización ampliada con endoscopia
- Trabajo bimanual en profundidad
Ventajas
- Menor morbilidad respecto a abordajes abiertos
- Mejor control visual del plano tumoral
- Acceso directo al componente ventral
Limitaciones
- Acceso limitado a extensiones laterales
- Complejidad en la reconstrucción de la base de cráneo
- Curva de aprendizaje elevada
Pasos quirúrgicos clave
La fase inicial consiste en la creación de un corredor nasal amplio, incluyendo septectomía posterior y exposición del clivus. El Dr. Carlos Pinheiro-Neto optimiza este acceso, permitiendo un campo quirúrgico estable y amplio.
Posteriormente, el Dr. Paul Gardner realiza la fresado del clivus afectado. Este paso es crítico, ya que el chordoma infiltra el hueso y no basta con una resección intradural. La exéresis ósea debe ser meticulosa para alcanzar márgenes adecuados.
Una vez expuesto el tumor, se procede a la resección del componente blando. El Dr. Paul Gardner enfatiza la importancia de seguir planos de clivaje cuando existen, pero en muchos casos el chordoma presenta adherencias firmes, obligando a una disección cuidadosa y progresiva.
La proximidad al tronco encefálico exige una manipulación extremadamente delicada. Se prioriza la seguridad neurológica sobre la resección radical en zonas de alto riesgo.
En la región craneocervical, la resección puede extenderse hacia el arco anterior de C1 y la odontoides. Este paso requiere una planificación previa para evitar inestabilidad, que en algunos casos puede requerir fijación posterior diferida.
La fase final incluye una reconstrucción multicapa de la base de cráneo. El Dr. Carlos Pinheiro-Neto emplea colgajos vascularizados para minimizar el riesgo de fístula de LCR, uno de los principales retos de este abordaje.
Puntos críticos y riesgos
Las estructuras en riesgo durante esta cirugía incluyen:
- Tronco encefálico
- Arterias vertebrales
- Nervios craneales bajos
Las complicaciones más relevantes son:
- Fístula de LCR
- Déficits neurológicos
- Lesión vascular
La prevención se basa en una disección meticulosa, control hemostático estricto y una reconstrucción eficaz.
Tips & pearls quirúrgicos
El trabajo coordinado entre neurocirujano y otorrinolaringólogo es fundamental. La exposición adecuada condiciona directamente la calidad de la resección.
El Dr. Paul Gardner prioriza la resección segura frente a la agresividad innecesaria. En chordomas, una resección subtotal con radioterapia puede ser preferible a una resección completa con alto riesgo neurológico.
El Dr. Carlos Pinheiro-Neto enfatiza la importancia de la reconstrucción. Un cierre robusto reduce significativamente complicaciones postoperatorias.
Errores frecuentes
Uno de los errores más comunes es infraestimar la extensión ósea del tumor. La resección incompleta del componente óseo favorece la recidiva.
Otro error es no planificar adecuadamente la estabilidad craneocervical, especialmente en resecciones extensas.
La reconstrucción insuficiente es una causa frecuente de fístula de LCR.
Resultados y consideraciones postoperatorias
El objetivo es una resección máxima segura seguida de radioterapia de alta precisión (protones en muchos centros).
El seguimiento incluye:
- Resonancia magnética periódica
- Evaluación clínica neurológica
La recidiva local sigue siendo un desafío, por lo que el control a largo plazo es imprescindible.
Para quién es especialmente útil esta cirugía
Esta técnica resulta especialmente valiosa para:
- Residentes avanzados en neurocirugía y ORL interesados en base de cráneo
- Adjuntos jóvenes que incorporan abordajes endoscópicos complejos
- Cirujanos expertos que buscan optimizar resultados en chordomas
La resección de cordoma craneocervical mediante abordaje endoscópico endonasal representa uno de los máximos exponentes de la cirugía de base de cráneo moderna, donde la colaboración multidisciplinar y la precisión técnica son determinantes.
