Caso del Dr. Joaquín Medrano
El procedimiento completo de conversión de gastrostomía percutánea a gastroyeyunostomía percutánea realizado por el Dr. Joaquín Medrano, radiólogo intervencionista del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza (España), puede verse en la app de formación quirúrgica online SurgSchool. Se trata de un caso clínico complejo en el que una gastrostomía percutánea estándar resulta insuficiente tras diagnosticarse una obstrucción gastroduodenal con estómago retencionista.
La conversión a gastroyeyunostomía percutánea está indicada cuando la nutrición gástrica no es viable por alteración del vaciamiento, vómitos persistentes o riesgo elevado de aspiración. En estos escenarios, el acceso combinado permite aspiración gástrica simultánea y nutrición yeyunal distal, optimizando el manejo clínico.
Contexto clínico e indicación
El paciente portaba una gastrostomía percutánea de 14 Fr tipo pigtail multiperforado colocada días antes como dispositivo de nutrición enteral. Posteriormente se diagnostica afectación gástrica y duodenal con alteración del flujo gastroduodenal, condicionando vómitos continuos y retención gástrica.
En este contexto, mantener alimentación exclusivamente gástrica perpetuaría el cuadro. La estrategia intervencionista consiste en transformar el acceso existente en una gastroyeyunostomía percutánea, permitiendo:
– Aspiración del contenido gástrico.
– Nutrición enteral distal en yeyuno.
– Disminución del riesgo de aspiración pulmonar.
Planificación técnica
La ventaja fundamental del procedimiento es aprovechar el trayecto maduro de la gastrostomía reciente.
La planificación incluye:
– Fluoroscopia continua.
– Control con contraste hidrosoluble para delinear marco duodenal.
– Disponibilidad de guías hidrofílicas (tipo Terumo), guías rígidas y super stiff (Amplatzer).
– Dilatadores progresivos del trayecto.
El objetivo inicial es intercambiar el catéter de 14 Fr por un introductor que permita manipulación gástrica e insuflación controlada.
Estrategia de acceso y navegación
El Dr. Joaquín Medrano inicia el procedimiento con paso de guía a través de la gastrostomía existente y sustitución por un introductor de 10 Fr, lo que permite introducir aire y contraste, y navegar con un catéter curvo hacia el antro y el marco duodenal.
El punto crítico es la navegación más allá del bulbo duodenal hasta yeyuno proximal. En pacientes con alteración anatómica o retención gástrica, el avance puede verse dificultado por pliegues y cambios de eje.
La técnica combina:
– Uso inicial de guía hidrofílica para encontrar el trayecto.
– Inyección estratégica de contraste para “dibujar el camino”.
– Cambio a guía rígida o super stiff (Amplatzer) una vez alcanzado yeyuno, proporcionando soporte para el intercambio definitivo.
La paciencia en esta fase es determinante. La progresión debe ser siempre controlada fluoroscópicamente, evitando bucles o falsas trayectorias.
Intercambio y colocación del dispositivo definitivo
Una vez confirmada la posición yeyunal con contraste, se procede al intercambio por guía más rígida y dilatación progresiva del trayecto.
El procedimiento requiere finalmente la colocación de dos sistemas funcionales:
- Sonda con orificios yeyunales para nutrición distal.
- Catéter gástrico adicional para aspiración.
La correcta disposición de los orificios en cada segmento es fundamental. El extremo distal debe quedar claramente en yeyuno, mientras que las fenestraciones proximales permiten drenaje gástrico.
La comprobación final se realiza con contraste, confirmando:
– Paso libre en yeyuno.
– Ausencia de extravasación.
– Correcta posición intraluminal.
Puntos críticos y riesgos
Las complicaciones potenciales incluyen:
– Perforación duodenal.
– Falsa vía.
– Migración o malposición de la sonda.
– Obstrucción precoz por acodamiento.
El riesgo aumenta en estómagos muy distendidos o con anatomía alterada.
Las claves preventivas son:
– Uso sistemático de contraste para confirmar trayecto.
– Cambio a guía rígida solo tras posición distal segura.
– Dilatación progresiva para minimizar traumatismo.
Tips & Pearls en radiología intervencionista digestiva
Nunca forzar el avance de la sonda si la guía no está claramente distal y alineada.
La inyección intermitente de contraste ayuda a visualizar el eje duodenal en tiempo real.
En casos con dificultad de paso, puede ser útil retirar ligeramente y reenfocar la punta para evitar pérdida de curva.
La elección de guía super stiff facilita el intercambio cuando el material definitivo tiene mayor rozamiento.
Errores frecuentes
Intentar avanzar la sonda definitiva sin soporte suficiente de guía rígida puede provocar pérdida de acceso.
No confirmar posición yeyunal antes del intercambio definitivo es una causa habitual de fracaso técnico.
Infraestimar el calibre necesario para doble función (aspiración y nutrición) puede condicionar obstrucción posterior.
Resultados y seguimiento
La conversión exitosa permite nutrición yeyunal inmediata y drenaje gástrico simultáneo, mejorando control de vómitos y confort del paciente.
El seguimiento incluye:
– Verificación clínica de tolerancia enteral.
– Control radiológico si hay sospecha de disfunción.
– Educación del equipo clínico sobre manejo del sistema dual.
En pacientes con obstrucción gastroduodenal no quirúrgica, esta técnica ofrece una solución mínimamente invasiva eficaz y reproducible.
Para quién es especialmente útil este procedimiento
Para residentes de radiología intervencionista que se inician en accesos digestivos avanzados.
Para adjuntos jóvenes que desean perfeccionar técnicas de intercambio y navegación distal.
Para especialistas con experiencia en intervencionismo digestivo que buscan optimizar resultados en estenosis complejas.
