Cirugía realizada por el Dr. Cristobal Langdon
La cirugía completa de nasofaringectomía tipo 3 realizada por el Dr. Cristóbal Langdon, rinólogo experto internacional y fundador de la empresa de medical scribe AI Speaknosis, puede verse en la app de formación quirúrgica online SurgSchool. En este caso se presenta un escenario típico de cirugía de rescate por recurrencia de carcinoma nasofaríngeo, donde la indicación se apoya con frecuencia en hallazgos metabólicos (PET) y no tanto en una lesión macroscópica evidente.
La nasofaringectomía endoscópica tipo 3 es un abordaje extendido indicado cuando la recurrencia se sitúa en nasofaringe con extensión posterior/lateral que obliga a controlar el eje carotídeo y trabajar alrededor de trompa de Eustaquio, base esfenoidal y región pterigopalatina. Frente a alternativas como reirradiación, braquiterapia o abordajes transfaciales, el rescate endoscópico ofrece resección dirigida con menor morbilidad facial, aunque requiere experiencia avanzada en base de cráneo y un plan reconstructivo robusto en lechos irradiados.
Planificación preoperatoria
En recidivas post-radioterapia, la planificación es más importante que en cirugía primaria. El Dr. Langdon subraya una realidad clínica: “a veces no se ve mucho” y se actúa de acuerdo al PET. Esto obliga a:
- Correlacionar PET con RM/TC de base de cráneo para delimitar clivus/basiesfenoides y relación con trompa y paquete carotídeo.
- Anticipar necesidad de múltiples biopsias intraoperatorias, incluyendo áreas con captación dudosa (en el caso, V2 “brillaba” en el PET).
- Planificar control vascular temprano: exposición de fosa pterigopalatina/pterigomaxilar como primer paso estratégico.
- Diseñar colgajo reconstructivo de entrada. En el vídeo, el colgajo ya está levantado y posicionado contralateralmente antes de entrar en la resección, una decisión clave en un lecho irradiado.
Keywords secundarias recomendables para SEO en este caso: carcinoma nasofaríngeo recurrente, cirugía endoscópica de base de cráneo, cirugía de rescate nasofaríngea, colgajo nasoseptal y control de carótida interna.
Descripción del abordaje quirúrgico
El abordaje es endoscópico endonasal extendido con control lateral mediante exposición amplia de la fosa pterigopalatina. La lógica técnica es doble:
- Crear un corredor que permita disección circunferencial y hemostasia en profundidad.
- Disponer de un “punto de partida” para el control vascular (ramas hacia trompa, faríngea ascendente y entorno carotídeo).
El Dr. Langdon insiste en que este paso inicial “va a ser el inicio y nos va a permitir un control vascular”, lo que refleja mentalidad de base de cráneo: primero se asegura el terreno hemostático, luego se reseca.
Pasos quirúrgicos clave
Exposición pterigopalatina y control vascular
Con la fosa pterigopalatina bien expuesta, se minimiza la improvisación cuando aparece sangrado de pequeñas ramas que van a la trompa. En lechos irradiados, los planos son menos nobles y sangran de forma más caprichosa; anticipar esto cambia el ritmo quirúrgico.
El Dr. Langdon menciona instrumentos de sellado y disección que favorecen una cirugía “exangüe”: LigaSure, aspirador-disector coagulador y Coblation. La elección del dispositivo no es un detalle menor; en cirugía de rescate, el objetivo es mantener un campo limpio para reconocer límites y proteger estructuras críticas.
Biopsias dirigidas por PET
En cirugía de última línea, tomar múltiples biopsias no es opcional. Aquí se biopsia V2 por captación en PET. Esta maniobra cumple dos objetivos: confirmar enfermedad y evitar ampliar resección innecesariamente hacia trayectos neurales si no hay invasión real.
Fresado del basiesfenoides y despegamiento hacia planos posteriores
El núcleo técnico del procedimiento es el fresado cuidadoso del basiesfenoides para exponer tejido blando posterior. El Dr. Langdon describe un trabajo “a tres manos”: endoscopio, aspirador y fresa, con retracción/ayuda (lentina) para mantener visión y seguridad.
Este paso es crítico por dos razones:
- Permite resección en bloque o semien bloque de la recidiva y su lecho.
- Obliga a convivir con el riesgo vascular: al avanzar “detrás de la trompa” aparece la vecindad de la carótida (y su relación con faríngea ascendente y ramas tubáricas).
Localización de carótida con micro-Doppler
El micro-Doppler se utiliza de forma proactiva para localizar la carótida y “ver más o menos por dónde está”. Aunque en ese momento “estamos lejos”, el valor real es mantener una referencia dinámica al ir profundizando en un campo distorsionado por radioterapia.
Este comportamiento (buscar la carótida antes de estar encima) es uno de los marcadores de cirugía segura en base de cráneo.
Resección de la pieza y saneamiento del lecho
Tras “darle vuelta” a la pieza, se obtiene el fragmento marcado (correspondiente a la zona PET-positiva). A partir de ahí, el foco cambia: asegurar el lecho y “dejar todo lo más limpio posible”.
Se exponen estructuras óseas como vértebras, clivus y base esfenoidal. El Dr. Langdon insiste en fresar incluso hueso que aparenta no tumoral: en lecho irradiado “no sangra mucho” y “no es tan sano”, por lo que retirar una capa ósea añade seguridad oncológica y reduce riesgo de dejar células residuales.
Puntos críticos y riesgos
Estructuras en riesgo
- Carótida (especialmente en región posterior a trompa).
- Paquete vasculonervioso de fosa pterigopalatina y ramas hacia trompa.
- Región de V2 (por sospecha PET y cercanía quirúrgica).
- Clivus y tejidos profundos en campo irradiado (riesgo de mala cicatrización).
Complicaciones potenciales
- Hemorragia en profundidad difícil de controlar.
- Necrosis ósea/osteorradionecrosis y mala cicatrización.
- Infección, fístula y exposición ósea persistente si no se reconstruye bien.
- Resección incompleta por infratratamiento del lecho.
La prevención se basa en control vascular temprano, Doppler sistemático y resección/“refrescado” del lecho con criterios oncológicos.
Tips & Pearls quirúrgicos
El primer movimiento debe ser estratégico: exposición pterigopalatina amplia para que el sangrado deje de ser un evento y pase a ser una variable controlable.
En recidiva guiada por PET, biopsiar múltiples puntos evita tanto el infratratamiento como el sobretratamiento.
El micro-Doppler no es para “cuando ya estás encima”, es para construir un mapa de seguridad antes de entrar en la zona crítica.
En hueso irradiado, aunque parezca no tumoral, el fresado superficial del lecho aumenta seguridad oncológica y reduce incertidumbre.
Si hoy se dispone de Coblation o LigaSure, priorizar energía que selle y diseque con menor carbonización mejora visibilidad y reduce sangrado difuso.
Errores frecuentes
Ir directo a la lesión sin preparar un corredor de control vascular.
Confiar en apariencia macroscópica en lugar de correlación con PET/RM y biopsias dirigidas.
No utilizar Doppler de forma sistemática al trabajar posterior a trompa.
Reconstrucción tardía o insuficiente en lechos irradiados, con exposición ósea y complicaciones de cicatrización.
Resultados y consideraciones postoperatorias
El objetivo de una nasofaringectomía tipo 3 de rescate es resección completa de la recidiva y un lecho limpio, sabiendo que el terreno irradiado condiciona la evolución. En este caso se completa el procedimiento con cobertura mediante colgajo nasoseptal, lo que aporta vascularización y protección del lecho fresado.
El seguimiento debe ser estrecho, combinando exploración endoscópica seriada y control por imagen (incluyendo PET según protocolo oncológico), vigilando especialmente cicatrización, exposición ósea y signos de recidiva.
Para quién es especialmente útil esta cirugía
Para residentes avanzados de ORL y rinología que quieran entender la lógica de la cirugía de rescate guiada por PET.
Para adjuntos jóvenes que están entrando en cirugía endoscópica extendida de base de cráneo y necesitan interiorizar control vascular y uso de Doppler.
Para cirujanos expertos, por los matices prácticos en lechos irradiados: elección de energía, fresado del lecho y timing reconstructivo.
