Cirugía realizada por el Dr. Xavier Subirana
La cirugía completa de inyección intracordal de hidroxiapatita realizada por el Dr. Xavier Subirana, del Hospital Mutua de Terrassa (Barcelona), puede verse en la app de formación quirúrgica online SurgSchool. En este caso se aborda una parálisis de cuerda vocal izquierda secundaria a tumoración mediastínica en un paciente de 90 años, con disfonía severa y compromiso deglutorio.
La inyección intracordal de hidroxiapatita constituye una técnica de medialización indicada en parálisis unilateral con hiato glótico significativo, especialmente en pacientes frágiles o de edad avanzada en los que se prioriza un procedimiento eficaz, de bajo riesgo y con recuperación rápida frente a alternativas como la tiroplastia tipo I.
Contexto clínico e indicación
El paciente presentaba voz hipófona, tono agudizado, timbre aéreo y bitonalidad, con tiempo máximo fonatorio de 1,2 segundos. Asociaba tos inefectiva y atragantamiento con líquidos.
La endoscopia con luz continua evidenciaba parálisis izquierda con atrofia cordal y hiato glótico sin fonación. La estroboscopia mostraba hiato longitudinal y flúter mucoso (“vela de barco”), compatible con insuficiencia glótica severa. En la videoendoscopia de deglución se objetivaban residuos leves en valécula y episodios de penetración con tos y voz húmeda, indicando alteración tanto de eficacia como de seguridad.
En este contexto, la indicación de medialización con hidroxiapatita cálcica busca mejorar cierre glótico, eficiencia tusígena y seguridad deglutoria.
Planificación preoperatoria
La evaluación preoperatoria incluye:
- Laringoscopia flexible y estroboscopia para valorar movilidad, hiato y calidad de onda mucosa.
- Estudio funcional deglutorio.
- Valoración anestésica individualizada dada la edad avanzada.
La selección del material es relevante. La hidroxiapatita ofrece mayor duración que materiales reabsorbibles (ácido hialurónico), con menor rigidez que otros implantes permanentes, proporcionando una medialización estable en pacientes con expectativa de vida limitada o en quienes no se contempla reintervención frecuente.
Abordaje quirúrgico
El Dr. Subirana realiza una microlaringoscopia en suspensión bajo anestesia general, con posicionamiento en flexión-hiperextensión para optimizar exposición.
La elección de abordaje transoral bajo visión microscópica permite precisión en la profundidad y localización de la inyección, minimizando riesgo de inyección superficial (subepitelial) o excesivamente profunda.
Frente a la inyección percutánea en consulta, este abordaje ofrece mayor control en casos con atrofia marcada y necesidad de remodelado tridimensional.
Pasos quirúrgicos clave
El objetivo no es simplemente “rellenar”, sino reconstruir el volumen cordal respetando la capa vibratoria superficial.
La primera punción se realiza en el tercio posterior, dirigida hacia la medialización de la apófisis vocal del aritenoides. Este paso es fundamental para corregir el hiato posterior, frecuentemente infratratado si solo se aborda la porción membranosa.
La segunda punción se efectúa más anterior, buscando expandir el cuerpo cordal central. Aquí es crucial inyectar en plano adecuado, habitualmente en el músculo tiroaritenoideo, evitando la lámina propia superficial para no comprometer la vibración mucosa.
En este caso se añade una tercera punción intermedia para optimizar la convexidad medial y homogeneizar el contorno. Esta decisión intraoperatoria refleja adaptación dinámica según respuesta volumétrica observada.
La sobrecorrección leve es aceptable, considerando posible reacomodación tisular en los primeros días.
Puntos críticos y riesgos
Las complicaciones potenciales incluyen:
- Hemorragia submucosa extensa.
- Inyección superficial con rigidez vibratoria.
- Inyección excesiva con obstrucción respiratoria.
- Migración o extrusión del material.
En el control estroboscópico inmediato se observa hemorragia de toda la cuerda y del vestíbulo. Este hallazgo no es infrecuente y debe interpretarse con cautela; lo relevante es la mejora del contacto glótico.
La prevención se basa en:
- Aspiración previa antes de inyectar.
- Inyección lenta y controlada.
- Evaluación continua del volumen alcanzado.
Tips & Pearls quirúrgicos
La medialización posterior dirigida a la apófisis vocal es determinante en parálisis completas; omitir este punto deja hiato residual.
Es preferible múltiples punciones estratégicas que una única inyección masiva.
Observar la simetría del borde libre durante la inyección ayuda a evitar sobrerelleno asimétrico.
En pacientes con atrofia severa, el objetivo es restaurar convexidad medial, no crear protrusión exagerada.
Errores frecuentes
Limitar la inyección a la zona media membranosa sin tratar el componente posterior conduce a cierre incompleto.
Inyectar demasiado superficial produce rigidez mucosa y empeora la calidad vocal.
No considerar la función deglutoria como parte del objetivo terapéutico infraestima el impacto clínico del procedimiento.
Resultados y evolución
En la estroboscopia posoperatoria inmediata ya se aprecia contacto glótico más completo y reaparición inicial de ondulación mucosa, pese a persistir tono agudo.
Clínicamente, la mejoría de la sonoridad y la eficacia tusígena es precoz. En este caso, el resultado final de la voz fue óptimo, con mejora funcional significativa tanto en fonación como en seguridad deglutoria.
El seguimiento incluye control endoscópico y evaluación foniátrica. La hidroxiapatita proporciona efecto prolongado, lo que reduce necesidad de reintervención en pacientes ancianos.
Para quién es especialmente útil esta cirugía
Para residentes de ORL, este caso ilustra la técnica correcta de medialización estructurada por puntos anatómicos.
Para adjuntos jóvenes, muestra la importancia de tratar el hiato posterior y de adaptar el volumen intraoperatoriamente.
Para cirujanos con experiencia, subraya el valor de la planificación funcional integral (voz y deglución) en la toma de decisiones.
