Cirugía realizada por el Dr. José Manuel Garbizu
La cirugía completa de amigdalohipocampectomía selectiva transcortical realizada por el Dr. José Manuel Garbizu, del Hospital Universitario Gregorio Marañón (Madrid, España), puede verse en la app de cirugías online SurgSchool. En este caso se interviene a una paciente de 39 años, diestra, con epilepsia del lóbulo temporal fármaco-resistente secundaria a esclerosis mesial izquierda.
La amigdalohipocampectomía selectiva transcortical es una técnica indicada en epilepsia temporal mesial refractaria cuando existe correlación clínico-radiológica y electrofisiológica clara, con lesión estructural identificable, como la esclerosis hipocampal. Frente a la lobectomía temporal anterior estándar, este abordaje busca preservar neocorteza temporal lateral y reducir impacto neuropsicológico, especialmente en hemisferio dominante.
Contexto clínico e indicación quirúrgica
La resonancia magnética mostraba hiperintensidad y pérdida de volumen en cabeza y cuerpo del hipocampo izquierdo, hallazgos típicos de esclerosis mesial. En pacientes diestros con foco en hemisferio dominante, la indicación de resección selectiva permite maximizar control de crisis preservando funciones del lenguaje y memoria verbal, siempre que el estudio prequirúrgico confirme lateralización y concordancia.
Las principales keywords secundarias relevantes incluyen: epilepsia temporal mesial, esclerosis hipocampal, cirugía de epilepsia, abordaje transcortical y resección del hipocampo.
Planificación preoperatoria
La planificación integra:
– RM de alta resolución con cortes coronales oblicuos temporales.
– Estudio video-EEG prolongado.
– Evaluación neuropsicológica preoperatoria.
– Navegación intraoperatoria para delimitación posterior (límite cuerpo-cola hipocampal).
En este caso, el límite posterior se definió empleando como referencia el surco lateromesencefálico según el navegador, evitando resecciones excesivas que comprometan estructuras posteriores no epileptógenas.
Posicionamiento y abordaje
La paciente se coloca en decúbito supino con rotación cefálica contralateral. Se realiza incisión arqueada temporal y pequeña craneotomía circular suficiente para exponer la fisura silviana y el surco temporal superior.
El abordaje transcortical se efectúa mediante corticectomía de aproximadamente 2 cm en el giro temporal medio, a nivel del labio inferior del surco temporal superior. Esta trayectoria ofrece acceso directo al asta temporal minimizando retracción excesiva y evitando disección transilviana.
La elección transcortical, frente a la vía transilviana, reduce manipulación vascular y simplifica el corredor en manos experimentadas, aunque requiere precisión anatómica para evitar lesión de radiaciones ópticas.
Pasos quirúrgicos clave
Tras disección subpial se penetra en el asta temporal. La exposición amplia de cabeza y cuerpo del hipocampo se obtiene entre el surco ventricular lateral, la fisura coroidea y el receso uncal anterior.
Un retractor suave permite visión continua del hipocampo sin compresión prolongada.
La resección comienza con el giro parahipocampal en técnica subpial, progresando desde el surco ventricular lateral hacia el subiculum y el surco hipocampal. Este plano subpial protege estructuras vasculares profundas y limita sangrado.
El límite posterior se establece en la transición cuerpo-cola, guiado por navegación. La resección excesiva posterior no mejora resultados y aumenta riesgo cognitivo.
Posteriormente se reseca la fimbria para acceder al giro dentado en la cara medial. Este paso es esencial para completar la desconexión funcional del circuito hipocampal.
La pieza principal se desancla mediante coagulación y sección de vasos hipocampales en el surco hipocampal. El control vascular meticuloso evita sangrado profundo en cavidad ventricular.
Se continúa resección de tejido remanente hacia región inferomedial. Finalmente, se aborda el uncus en dirección anterior más allá del borde libre del tentorio, visualizando por transparencia pedúnculo cerebral y III par craneal.
El límite medial de la resección amigdalina se establece en el punto de entrada de la arteria coroidea anterior en el asta temporal, referencia anatómica crítica para evitar lesión vascular mayor.
Puntos críticos y riesgos
Las estructuras en riesgo incluyen:
– Radiaciones ópticas (cuadrantanopsia superior contralateral).
– Arteria coroidea anterior.
– III par craneal.
– Pedúnculo cerebral.
– Vasos hipocampales profundos.
La técnica subpial sistemática y la orientación constante con referencias anatómicas reducen complicaciones.
El respeto del límite posterior y medial es determinante para evitar déficits cognitivos innecesarios o lesión vascular catastrófica.
Tips & Pearls quirúrgicos
La corticectomía debe ser mínima pero suficiente para un corredor cómodo; ampliaciones innecesarias aumentan morbilidad.
El plano subpial continuo es más seguro que disecciones fragmentadas.
Confirmar orientación anatómica antes de resecar el uncus evita desorientación en profundidad.
La resección completa de amígdala y cabeza-cuerpo hipocampal es clave para buen control de crisis en esclerosis mesial.
Errores frecuentes
Resección insuficiente del subiculum o del uncus anterior puede condicionar persistencia de crisis.
No definir adecuadamente el límite posterior incrementa riesgo cognitivo sin beneficio adicional.
Retracción excesiva del lóbulo temporal favorece edema y complicaciones visuales.
Resultados y seguimiento
En epilepsia temporal mesial por esclerosis hipocampal, la amigdalohipocampectomía selectiva puede alcanzar tasas elevadas de libertad de crisis (Engel I) cuando existe concordancia diagnóstica.
El seguimiento incluye control clínico, ajuste farmacológico progresivo y evaluación neuropsicológica comparativa.
La preservación de neocorteza lateral en hemisferio dominante busca minimizar impacto en lenguaje y memoria verbal, objetivo central en este tipo de pacientes.
Para quién es especialmente útil esta cirugía
Para residentes de neurocirugía interesados en cirugía de epilepsia estructural.
Para adjuntos jóvenes que desean perfeccionar el abordaje transcortical al asta temporal.
Para neurocirujanos dedicados a epilepsia que buscan optimizar equilibrio entre radicalidad y preservación funcional.
