Cirugía realizada por el Dr. Carlos Eduardo da Silva
SurgSchool alberga el vídeo completo de esta cirugía, que puede verse íntegramente en la app de formación quirúrgica online. La intervención, titulada Condrosarcoma gigante del seno cavernoso, fue realizada por el Dr. Carlos Eduardo da Silva, neurocirujano de la Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (Brasil), con amplia experiencia en cirugía de base de cráneo y vascular.
Introducción
El condrosarcoma del seno cavernoso representa una entidad infrecuente y compleja dentro de la patología tumoral paraselar. Su comportamiento localmente agresivo, la frecuente infiltración ósea y su íntima relación con estructuras neurovasculares críticas condicionan una estrategia quirúrgica altamente especializada.
En este caso, el Dr. Carlos Eduardo da Silva aborda un condrosarcoma gigante del seno cavernoso, con extensión extradural lateral a la arteria carótida interna, mediante un abordaje transcraneal transcavernoso por fosa media, con el objetivo de lograr resección macroscópicamente completa en un solo tiempo quirúrgico.
Las indicaciones quirúrgicas incluyen déficit neurológico progresivo —en este paciente, parálisis del VI par craneal con diplopía y cefalea— y evidencia radiológica de compresión e invasión cavernosa. Este abordaje se prioriza frente a alternativas endonasales cuando la lesión es predominantemente extradural, lateral a la carótida y con importante componente óseo hiperostótico.
Planificación preoperatoria
La resonancia magnética con contraste mostró una lesión heterogénea que comprometía la pared lateral del seno cavernoso y la región paracelar derecha, con infiltración ósea del ápex petroso y clivus superior. La caracterización tridimensional del tumor permitió confirmar su localización extradural y lateral a la carótida, factor clave para seleccionar el abordaje.
Desde el punto de vista anatómico, la planificación exige un conocimiento exhaustivo de los triángulos de la fosa media y del seno cavernoso, así como entrenamiento de laboratorio en middle fossa peeling y región paraselar. La selección del paciente fue óptima: varón joven, sin comorbilidades y con déficit neurológico focal, candidato a resección agresiva con intención curativa.
Descripción del abordaje quirúrgico
Se empleó un abordaje extradural de fosa media con acceso transcavernoso, que permite trabajar con instrumental corto, movimientos finos y un control directo de las estructuras críticas.
Entre sus ventajas destacan la preservación de la anatomía nasal y su fisiología, la posibilidad de resección tumoral amplia bajo visión directa y el acceso simultáneo al seno cavernoso y ápex petroso. Como limitaciones, requiere una curva de aprendizaje prolongada y un dominio anatómico avanzado.
Pasos quirúrgicos clave
El paciente fue posicionado en decúbito supino, con la cabeza fijada en un sistema de tres puntos y rotada aproximadamente 45°, optimizando la exposición del ápex petroso y clivus superior. Se realizó una incisión en signo de interrogación invertido, seguida de una craneotomía pterional.
Un gesto técnico relevante fue la apertura dural mínima frontal para drenaje de LCR desde la cisterna óptico-carotídea, logrando relajación cerebral sin necesidad de drenaje lumbar continuo.
El peeling extradural de la fosa media comenzó con la coagulación y sección de la banda meningo-orbitaria, exponiendo la pared lateral del seno cavernoso y el tumor extradural.
Durante esta fase, el Dr. Carlos Eduardo da Silva realizó la fresado del proceso clinoideo anterior, facilitando la orientación anatómica y el acceso seguro. La apertura de la pared lateral del seno cavernoso se guió mediante monitorización neurofisiológica, optimizando la preservación de los pares craneales.
La debulking tumoral se inició a través del triángulo infratroclear (triángulo de Parkinson), extendiendo progresivamente el peeling hacia V3 y la cueva de Meckel. Se identificó la carótida interna cavernosa, logrando la resección completa del tumor circundante sin dejar restos adheridos a su pared.
Un punto decisivo fue la resección ósea agresiva del ápex petroso y clivus adyacente, donde el tumor mostraba infiltración hiperostótica. La exposición final permitió visualizar la duramadre de la fosa posterior, completando una resección amplia y controlada.
Puntos críticos y riesgos
Las estructuras en mayor riesgo incluyen la arteria carótida interna cavernosa, los pares craneales III, IV, V y VI, y el seno cavernoso propiamente dicho. Las complicaciones potenciales abarcan déficit oculomotor, fístula de LCR y sangrado cavernoso.
La prevención se basa en una apertura extradural meticulosa, uso sistemático de monitorización neurofisiológica y una identificación precoz de la carótida antes de maniobras de resección profunda.
Tips & pearls quirúrgicos
La experiencia del Dr. Carlos Eduardo da Silva subraya que el éxito de este abordaje depende más del peeling extradural preciso que de la fase intratumoral. La resección ósea amplia, incluso más allá del volumen tumoral visible, es clave en condrosarcomas con componente hiperostótico. La relajación cerebral mediante drenaje cisternal focal reduce de forma significativa la morbilidad.
Errores frecuentes y pitfalls
Un error habitual es infraestimar la infiltración ósea, dejando restos microscópicos que condicionan recurrencia. Otro pitfall es abrir el seno cavernoso sin una clara referencia anatómica, aumentando el riesgo de lesión neurovascular.
Resultados y consideraciones postoperatorias
El TC y la RM postoperatorias confirmaron resección completa del tumor en la región paracelar y fosa posterior. El paciente presentó una paresia transitoria del III par, con recuperación completa, manteniéndose la parálisis previa del VI par.
Se indicó radioterapia adyuvante mediante radioscirugía, acorde con el manejo estándar del condrosarcoma. Tras tres años de seguimiento, no se evidenció recurrencia tumoral, y el paciente regresó a su actividad laboral tras corrección oftalmológica de la diplopía.
Para quién es especialmente útil esta cirugía
Este caso es particularmente valioso para residentes avanzados en neurocirugía, adjuntos jóvenes que inician cirugía de base de cráneo y cirujanos expertos interesados en perfeccionar abordajes transcavernosos extraduralmente orientados.
