Claves quirúrgicas por el Dr. Cristobal Langdon
La disección CENS es un pilar formativo para estandarizar la orientación endoscópica, reconocer “landmarks” y ejecutar con seguridad la cirugía endoscópica nasosinusal; en este sentido, el Dr. Cristóbal Langdon (Hospital Sant Joan de Déu, Barcelona) presenta una disección CENS de enfoque eminentemente quirúrgico, ya disponible en la app de cirugías online SurgSchool, la app número 1 en otorrinolaringología, donde se integra como material evergreen para consolidar la anatomía funcional (cornetes y meatos, complejo osteomeatal, frontal y esfenoides) y traducir la disección CENS en decisiones intraoperatorias reproducibles orientadas a reducir complicaciones y optimizar resultados.
Cuándo está indicado este abordaje formativo frente a alternativas: la disección cadavérica/análoga ofrece ventajas claras frente a la enseñanza basada exclusivamente en vídeo o simulación virtual: permite correlación directa de endoscopia con TC, manipulación real de planos óseos y mucosos, y comprensión táctil del riesgo (delgadez de la base craneal a nivel etmoidal anterior, fragilidad de la lámina papirácea). Para residentes avanzados y adjuntos jóvenes, es el escalón previo más eficaz antes de ampliar indicaciones a cirugías de frontal (Draf) o abordajes rino-neuroquirúrgicos.
Planificación preoperatoria
Aunque se trate de una disección, el valor clínico surge al aplicar el mismo esquema mental que en quirófano. La tomografía computarizada (TC) de senos es el mapa principal: define neumatización (agger nasi, bulla hiponeumatizada, celdillas suprabullares/retrobullares), inserciones de la unciforme (órbita, cornete medio, base de cráneo) y trayectos de arterias etmoidales. La RM añade valor cuando existe patología inflamatoria compleja, sospecha de extensión orbital/intracraneal, o planificación rino-neuroquirúrgica, pero para el “day-to-day” de CENS la TC bien leída es la herramienta determinante.
Consideraciones anatómicas clave (las que de verdad cambian la cirugía):
- Variantes del agger nasi: su hiperneumatización puede estrechar u ocluir el receso frontal y condicionar la estrategia de apertura frontal.
- Inserción superior de la unciforme: define el patrón de drenaje frontal y la “trampa” del receso terminal; una inserción a base de cráneo puede simular un frontal más lateral de lo real.
- Bulla etmoidal hiponeumatizada: aumenta el riesgo de órbita por pérdida de “cámara de trabajo”; obliga a replantear el vector de entrada (inferior y medial).
- Tercera lamela (lamela basal/ground lamella): frontera funcional entre etmoides anterior y posterior; abrirla preservando estabilidad del cornete medio es una decisión técnica, no un gesto automático.
Selección del “paciente” (o del caso quirúrgico) en el mundo real: lo aprendido aquí se traslada especialmente a rinosinusitis crónica con poliposis limitada, revisiones con sinequias, y cirugía frontal donde la orientación falla con facilidad. Es, por tanto, un entrenamiento con alta aplicabilidad.
Descripción del abordaje quirúrgico
El abordaje es endonasal endoscópico estándar, con secuencia docente deliberada: primero orientación por meatos/cornetes y puntos “fijos” (línea maxilar, axila del cornete medio, coana), y después progresión hacia complejo osteomeatal, frontal y esfenoides. El Dr. Langdon insiste en una idea práctica: la anatomía endoscópica debe leerse siempre con un “centro” de pantalla y con vectores instrumentales seguros (medialización como norma, evitando dirigir hacia órbita).
Ventajas: reproducible, aplicable a CENS funcional y a cirugías avanzadas; permite definir límites de seguridad (no más lateral que el ostium maxilar, no más superior que la inserción del cornete medio) y reduce errores de orientación.
Inconvenientes: exige correlación constante con TC; si se aprende como secuencia “memorizada” y no como lógica anatómica, el cirujano se desorienta ante variantes (agger prominente, unciforme a base de cráneo, frontal bar/vertical bar).
Pasos quirúrgicos clave
El núcleo técnico de esta disección no es “hacer una uncinectomía”, sino entender por qué y dónde se hace, y qué consecuencias tiene cada decisión.
Lectura inicial: meato inferior y vía lacrimal
El recorrido posterior hasta coana y rinofaringe establece orientación anteroposterior. La identificación del conducto nasolagrimal y la válvula de Hasner en el meato inferior evita una de las iatrogenias más frustrantes: lesión lacrimal por instrumentación baja o resección agresiva del “shoulder” hipertrófico del cornete inferior. La maniobra recomendada es luxación suave (no fractura) para exponer el meato inferior y reconocer la desembocadura lacrimal.
Complejo osteomeatal: uncinectomía como “puerta”
La uncinectomía se plantea como paso crítico porque condiciona acceso y resultados a maxilar, etmoides y frontal. El énfasis del Dr. Langdon es quirúrgicamente correcto: el fallo más frecuente en CENS funcional no es “no abrir suficiente”, sino dejar un remanente superior inestable que sinequia y cierra el receso frontal.
La clave técnica es doble:
- Elegir el sitio más seguro de la primera incisión: tercio medio de la unciforme, con dirección de superior a inferior y de lateral a medial, minimizando el riesgo orbitario.
- Resección completa “mucosa–hueso–mucosa”: la unciforme es una estructura delgada, y si no se atraviesan ambas capas mucosas se dejan colgajos que cicatrizan en posición obstructiva.
La exploración de la fontanela anterior y la advertencia de no confundir ostium accesorio con ostium natural son esenciales, porque un error aquí lleva a antrostomías “bonitas” pero funcionalmente ineficaces.
Antrostomía maxilar: ovalar, no circular
La antrostomía se orienta a ampliar el ostium natural con un contorno ovalado, evitando agrandamientos circulares que favorecen reestenosis y sinequias. La recomendación de comenzar hacia pared posterior se entiende si se respeta el plano y se controla el sangrado de la arteria de la fontanela, habitualmente autolimitado con irrigación o hemostasia puntual. El mensaje relevante es que la seguridad no depende del “miedo a la esfenopalatina”, sino de conocer qué vaso se está tocando y en qué plano.
Etmoidectomía anterior: entrar inferior y medial
La entrada a la bulla por su porción más inferior y con vector medial es un principio de seguridad: si la bulla está poco neumatizada, la pared lateral se confunde con lámina papirácea. La estrategia del Dr. Langdon de limitar el trabajo no más lateral que el ostium maxilar y no más superior que la inserción del cornete medio define dos “líneas rojas” que, aplicadas sistemáticamente, reducen complicaciones orbitarias y de base de cráneo.
Transición a etmoides posterior: tercera lamela y estabilidad del cornete medio
La tercera lamela no es sólo un límite anatómico; es un punto donde muchos cirujanos desestabilizan el cornete medio. El objetivo es abrirla preservando inserciones que mantienen un cornete medio estable (axila anterior e inserción posterior/axial). Esta decisión impacta en la ventilación, el acceso futuro y el riesgo de sinequias.
Frontal: fosita supraarterial y “barras” como referencias
Una vez expuesto el complejo etmoidal, el acceso al frontal se vuelve “lógico” si se utilizan referencias consistentes: la fosita supraarterial por encima de la arteria etmoidal y la identificación del frontal bar/ vertical bar cuando la anatomía crea falsa impresión de frontal. La idea crítica es que el frontal suele estar más medial y anterior de lo que la intuición sugiere, especialmente en variantes con receso terminal.
Esfenoides transetmoidal: cuadrícula segura
El abordaje transetmoidal del esfenoides se sistematiza mediante una “cuadrícula” basada en base de cráneo e inserción sagital del cornete medio, trabajando el cuadrante inferomedial como zona de entrada más segura. La correlación con TC es obligada. Una vez dentro, el reconocimiento de nervio óptico, protuberancia carotídea y referencias como el receso óptico-carotídeo lateral y el nervio vidiano permite orientación avanzada y prepara el terreno para abordajes rino-neuroquirúrgicos.
Puntos críticos y riesgos
Los riesgos no son abstractos; se concentran en tres zonas:
- Órbita: lámina papirácea y contenido orbitario, especialmente con bulla hiponeumatizada o disección demasiado lateral.
- Base de cráneo anterior: región etmoidal y proximidad a arteria etmoidal anterior, punto clásico de fístula de LCR iatrogénica.
- Frontal: errores de orientación (receso terminal) y resección incompleta de unciforme con cierre cicatricial del receso.
La prevención se basa en vectores (medialización), líneas rojas (lateralidad/superioridad) y resecciones completas donde realmente importa (unciforme y frontal).
Tips & pearls quirúrgicos
El aporte más “de quirófano” que transmite el Dr. Cristóbal Langdon es metodológico: mantener el objetivo en el centro de pantalla, usar el endoscopio como herramienta de orientación más que de “visión panorámica”, y validar constantemente la anatomía con referencias estables (ostium maxilar, inserción del cornete medio, tercera lamela). La hemostasia selectiva y la eliminación de espículas óseas dejando mucosa regular favorecen una cicatrización funcional.
Errores frecuentes / pitfalls
El fallo típico en CENS no es técnico fino, sino conceptual:
- Uncinectomía incompleta o con remanente superior inestable → sinequia y fracaso frontal.
- Confundir ostium accesorio con ostium natural → drenaje ineficaz del maxilar.
- Etmoidectomía “demasiado lateral” cuando la bulla está hiponeumatizada → lesión de lámina papirácea.
- Buscar frontal donde “parece” estar sin respetar medialidad/anterioridad → falsa vía al receso terminal.
- Entrar al esfenoides sin cuadrícula ni TC mental → desorientación y riesgo carotídeo/óptico.
Resultados y consideraciones postoperatorias
En términos prácticos, el “resultado” de esta disección se mide por la capacidad del cirujano de trasladar lo aprendido a casos reales: menor tasa de sinequias en receso frontal, antrostomías funcionales y etmoidectomías completas sin morbilidad orbitocraneal. En pacientes, esto se traduce en mejor control sintomático, menos revisiones y menor incidencia de complicaciones mayores.
El seguimiento clínico tras CENS funcional debe centrarse en endoscopia seriada, higiene nasal, control inflamatorio y prevención de sinequias. La reintervención suele estar indicada ante obstrucción frontal recurrente, estenosis de antrostomía o patología residual posterior por desorientación anatómica inicial.
Para quién es especialmente útil esta cirugía
Para residentes avanzados, porque convierte la TC en anatomía endoscópica real y aporta líneas rojas de seguridad. Para adjuntos jóvenes, porque enfatiza decisiones que condicionan resultados (unciforme, frontal, límites orbitocraneales) y reduce fallos evitables. Para cirujanos expertos, porque ordena la variabilidad anatómica con referencias reproducibles y sirve de “checklist mental” antes de frontal, revisiones complejas o cirugía rino-neuroquirúrgica.
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