Cirugía realizada por el Dr. Juan Casado
La metástasis esfenoorbitaria es una entidad infrecuente dentro de la patología oncológica de la base de cráneo, pero con un impacto clínico significativo por su repercusión visual y orbitaria. En la plataforma de cirugías online SurgSchool se ha incorporado recientemente este caso, intervenido por el Dr. Juan Casado (Hospital Universitario Miguel Servet en Zaragoza, España), que ilustra de forma muy didáctica la toma de decisiones quirúrgicas en este escenario complejo.
Estas lesiones pueden simular tumores primarios como el meningioma esfenoorbitario, especialmente cuando presentan infiltración dural, afectación ósea y compromiso orbitario. Sin embargo, el crecimiento rápido, el contexto oncológico conocido —en este caso un adenocarcinoma de próstata— y la aparición progresiva de proptosis deben hacer sospechar una etiología metastásica. La indicación quirúrgica suele ser funcional y paliativa, orientada a la descompresión orbitaria, el control local de la enfermedad y la obtención diagnóstica.
Planificación preoperatoria
La planificación preoperatoria es determinante en este tipo de cirugía. El Dr. Juan Casado parte de una evaluación radiológica detallada mediante resonancia magnética con contraste, que permite definir la extensión dural, muscular e intraorbitaria, y tomografía computarizada para valorar la afectación ósea.
La destrucción ósea con aspecto irregular o “apolillado”, especialmente del ala esfenoidal y el techo orbitario, orienta hacia una lesión secundaria frente a la hiperostosis típica del meningioma. Es imprescindible analizar la relación con el canal óptico, la clinoides anterior y la periórbita, así como descartar infiltración del parénquima cerebral. La selección del paciente debe considerar el estado sistémico, la expectativa de vida y el beneficio funcional real de la cirugía.
Descripción del abordaje quirúrgico
El abordaje elegido por el Dr. Casado para esta resección de metástasis esfenoorbitaria es una craneotomía minipterional ampliada hasta la línea temporal superior. Este acceso proporciona una exposición adecuada del ala esfenoidal, la duramadre infiltrada y la órbita lateral, permitiendo un trabajo secuencial y controlado sobre hueso, dura y componente orbitario.
La principal ventaja de este abordaje es que ofrece un equilibrio óptimo entre visibilidad y mínima agresión, permitiendo una resección amplia sin necesidad de abordajes más extensos de base de cráneo. Como contrapartida, exige una orientación anatómica precisa para evitar una apertura innecesaria del compartimento orbitario.
Pasos quirúrgicos clave
La resección de metástasis esfenoorbitaria se inicia con la resección ósea amplia del ala esfenoidal, la pared lateral de la órbita y el techo orbitario. El objetivo es alcanzar hueso macroscópicamente sano, lo que facilita tanto el control local como la posterior reconstrucción.
Confirmada intraoperatoriamente la naturaleza metastásica, el Dr. Casado adopta una actitud más agresiva sobre las estructuras infiltradas, incluyendo músculo temporal y duramadre. La exéresis dural se realiza de forma sistemática, buscando bordes sanos y evitando dejar restos que condicionen recidiva precoz.
La descompresión orbitaria se lleva a cabo separando cuidadosamente la periórbita del tumor intraorbitario, priorizando la identificación de planos y evitando la herniación grasa innecesaria. La resección parcial de la clinoides anterior se justifica cuando existe afectación ósea adyacente, siempre que no se comprometa la función del nervio óptico.
La cirugía culmina con una plástica dural en técnica inlay, suturada sobre duramadre sana, un paso clave para minimizar el riesgo de fístula de LCR en este tipo de resecciones extensas.
Puntos críticos y riesgos
Las estructuras de mayor riesgo durante esta cirugía son el nervio óptico, la grasa orbitaria y la musculatura extraocular. Una manipulación excesiva del contenido orbitario puede traducirse en diplopía persistente o deterioro visual.
La apertura indiscriminada de la periórbita dificulta la orientación anatómica y aumenta la morbilidad. Asimismo, una resección dural incompleta incrementa el riesgo de progresión local. El control cuidadoso de los márgenes óseos y durales es esencial.
Tips & pearls quirúrgicos
El Dr. Casado prioriza completar primero la fase ósea y dural antes de abordar de forma extensa el componente intraorbitario. Trabajar siempre con referencias anatómicas claras y avanzar hacia planos sanos reduce complicaciones. La reconstrucción dural meticulosa es tan importante como la exéresis tumoral para un buen resultado postoperatorio.
Errores frecuentes / pitfalls
Uno de los errores más habituales es subestimar la infiltración dural, dejando restos microscópicos que condicionan recidiva temprana. Otro fallo frecuente es intentar una exéresis orbitara excesiva sin un plano definido, lo que aumenta la morbilidad sin aportar un beneficio oncológico real.
Resultados y consideraciones postoperatorias
El resultado funcional esperado es la mejoría inmediata de la proptosis y la diplopía, como se observa en este caso intervenido subido a la app de formación quirúrgica SurgSchool. La evolución postoperatoria suele ser favorable, con alta precoz si no existen complicaciones.
El seguimiento debe realizarse de forma multidisciplinar, con controles radiológicos y coordinación con oncología para valorar tratamiento sistémico o radioterapia complementaria. La reintervención solo se plantea ante progresión sintomática o complicaciones locales.
Para quién es especialmente útil esta cirugía
Este tipo de cirugía de metástasis esfenoorbitaria es especialmente formativa para residentes avanzados que se inician en patología de base de cráneo, adjuntos jóvenes que buscan criterios de indicación realistas en neurooncología y cirujanos expertos interesados en matices técnicos de resección paliativa compleja.
