Caso clínico de la Dra. Marta del Álamo
La clinoidectomía intradural es una de las técnicas más valoradas en la neurocirugía vascular moderna, especialmente en el abordaje de aneurismas del segmento carótido-oftálmico y de la arteria hipofisaria superior. En este caso subido a la app de cirugías online SurgSchool, presentado por el Dr. Javier Ibáñez (Hospital Son Espases, Palma de Mallorca), se expone paso a paso la estrategia quirúrgica aplicada a un paciente joven con un aneurisma pequeño diagnosticado de forma incidental.
El tratamiento del temblor esencial ha experimentado un avance significativo con la incorporación del ultrasonido focalizado de alta intensidad guiado por resonancia magnética (MRgFUS / HIFU). En este caso subido a la app de cirugías online SurgSchool, la Dra. Marta del Álamo presenta una talamotomía en el núcleo ventral intermedio (VIM) del tálamo realizada mediante HIFU, una técnica mínimamente invasiva y sin incisión, indicada en pacientes con temblor esencial incapacitante.
Indicaciones y selección del paciente
El procedimiento se realiza en un paciente de 72 años con temblor esencial de larga evolución, refractario al tratamiento farmacológico. La selección adecuada del paciente es clave, incluyendo el estudio previo del Skull Density Ratio (SDR) mediante TC craneal, que condiciona la transmisión efectiva de los ultrasonidos.
Preparación y fijación estereotáxica
El procedimiento comienza con la colocación de un marco estereotáxico bajo anestesia local, garantizando la inmovilización completa de la cabeza. Posteriormente, se instala una membrana de refrigeración con circulación de agua, fundamental para evitar el sobrecalentamiento del cuero cabelludo, ya que una parte significativa de la energía ultrasónica se refleja en el hueso craneal.
Planificación por resonancia magnética
La planificación se realiza íntegramente bajo resonancia magnética, utilizando secuencias específicas (FIESTA, STIR, planos axial, sagital y coronal) para:
- Identificar las comisuras anterior y posterior
- Definir la línea media
- Visualizar la cápsula interna y evitar efectos secundarios
- Marcar zonas de no paso de ultrasonidos (senos aéreos, calcificaciones)
La diana se establece en el núcleo VIM, ajustando lateralidad y profundidad según la anatomía individual y el tamaño del tercer ventrículo.
Fase de tratamiento con HIFU
El paciente permanece despierto, sin sedación, permitiendo una evaluación clínica continua. Las sonicaciones inicialesse realizan a baja energía para confirmar la correcta localización, produciendo un efecto transitorio. Tras comprobar la mejoría clínica y la ausencia de efectos adversos, se incrementa progresivamente la energía hasta alcanzar temperaturas terapéuticas (≈54–56 °C), logrando una lesión definitiva.
Entre cada sonicación, el sistema realiza controles automáticos de movimiento y pausas de enfriamiento. La evolución del temblor se evalúa mediante pruebas motoras intraoperatorias (espiral, movimientos dirigidos, simulación de beber, exploración facial y del lenguaje).
Resultados y seguridad
Durante el procedimiento se observa una mejoría clínica progresiva y significativa del temblor, confirmada tanto clínicamente como por la visualización intraoperatoria de la lesión en RM. La Dra. del Álamo destaca que los efectos secundarios suelen ser leves y transitorios, siendo la inestabilidad de la marcha el más frecuente, con baja tasa de persistencia a largo plazo.
HIFU en neurocirugía funcional
La talamotomía en VIM mediante HIFU representa una alternativa eficaz a la cirugía abierta y a la estimulación cerebral profunda (DBS) en pacientes seleccionados, ofreciendo:
- Ausencia de incisión
- Procedimiento ambulatorio
- Evaluación clínica en tiempo real
- Alta precisión estereotáxica
